Chronische Wunden: Neue Therapien

Manche Wunden widerstehen hartnäckig jeder Behandlung. Wissenschaftler erproben neue Wundauflagen, die Reinigung durch Maden und andere Methoden, um sie zu verschließen

von Dr. Reinhard Door, 11.04.2018
Wundversorgung

Zahlreiche Requisiten: Das Versorgen chronischer Wunden ist eine Kunst für sich


Der Körper dichtet sie nicht ab, neue Haut wächst nicht nach. Stattdessen: Nässen, Schmerzen, mitunter ein unangenehmer Geruch, ständiges Wechseln von Verbänden. Chronische Wunden wollen einfach nicht heilen. Zum Beispiel bei "offenen Beinen", also bei Wun­den als Langzeitfolge von Krampfadern oder Gefäßverengungen. Bettlägerige Pa­tienten liegen sich häufig wund, bei vielen Menschen mit Diabetes entwickeln sich chronische Wunden am Fuß, weil sie dort nur noch wenig spüren und kleinste Verletzungen unbehandelt bleiben.

Rund 48 000 Amputationen von Zehen, Füßen, Unterschenkeln bis hin zum ganzen Bein gingen allein im Jahr 2014 auf solche chronischen Wunden zurück. Oberstes Ziel der Behandlung ist es, derartig drastische Konsequenzen zu verhindern. Doch die Therapie ist komplex, langwierig, belastend. Meist vergehen Monate oder Jahre bis zu einer Heilung – auf die dann eventuell rasch ein Rückfall folgt.

Chronische Wunden - Neue Therapien

Alternative in der dritten Generation

Diese schwierige Situation treibt Wissenschaftler an, wenn sie für den bereits jetzt unübersicht­lichen Markt noch zusätzliche Methoden und Produkte entwickeln. Etwa neue Wundauflagen. Früher bestanden diese aus trockenen Kompressen, wie man sie auch bei akuten Verletzungen nutzt. Doch dann merkten Ärzte, dass chronische Wunden ein feuchtes Milieu benötigen.

Aktuell testen Forscher eine dritte Generation solcher Auflagen: Sie werden aus der Haut von Fruchtblasen oder dem Dünndarm von Rindern und Schweinen gewonnen. Von den tierischen Zellen befreit, dienen sie als Matrix – als Gerüst, in dessen Lücken menschliche Hautzellen einwandern.

Hilfreiche Fischhaut

Große Hoffnung setzen einige Experten in ein derartiges Produkt, für das die Haut des nordatlantischen Dorschs verarbeitet wird. "Sie ähnelt sehr der menschlichen Haut", erklärt Dr. Holger Diener, der an der Univer­sitätsklinik Hamburg zur Fischhaut forscht. "Und sie ist so dick, dass sich Stammzellen in ihren Poren besonders gut ansiedeln können."

Als weiteren Vorteil sieht Diener den Gehalt an Omega-3-Fettsäuren. Diese haben bei Laborversuchen unter anderem Entzündungen gebremst. Erste Behandlungen liefen dem Wissenschaftler zufolge gut. Nun plant er, die Wirkung der Fischhaut bei hundert Diabetes-­Patienten mit einer herkömmlichen Wundauflage zu vergleichen.

Madentherapie: Biochirurgen am Werk

Tierische Hilfe nehmen Ärzte in bestimmten Fällen auch bei der Wundreinigung in Anspruch. Larven der Goldfliege werden dabei in ein Säckchen gepackt, dessen Poren sie nicht passieren können – die aber groß genug sind, dass die Insekten totes Gewebe aufsaugen. Dabei verschmähen sie gesunde Substanz, fressen nur das, was auch der Chirurg entfernen würde. Mitunter schmerzt das und macht Medikamente nötig. Doch Betäubung oder Narkose brauchen die Patienten nicht.

Besonders vorteilhaft ist die Maden­therapie an ­tiefen Stellen, die ein Skalpell nicht gut erreichen kann. "Die Maden reinigen die Wundoberfläche innerhalb von Tagen blitzblank, und die Wunde heilt ab", sagt Professor Andreas Maier-Hasselmann, Chefarzt der Gefäßchirurgie am Klinikum München-Bogenhausen. Allerdings, so betont er, seien seine Erfahrungen noch kein Beweis für die Überlegenheit der Maden gegenüber anderen Methoden.

Vakuum als Wachstumsreiz

Das ist ein generelles Problem im Feld der Wundbehandlung: Es fehlen gute Studien und Daten, die einzelne Therapiemöglichkeiten miteinander vergleichen. Dünn ist die Datenlage bisher auch für die sogenannte Vakuum-Versiegelungstherapie, auch Vakuumtherapie genannt.

Dabei wird der luftdicht versiegelten Wunde mittels einer Pumpe laufend Wundflüssigkeit entzogen. Messungen zeigen, dass sich damit offenbar das Wund­milieu verbessert. So soll zum Beispiel die Durchblutung in der unmittelbaren Umgebung zunehmen. Zudem, so die Annahme, übt der Sog einen Hautwachstumsreiz aus.

Kostenerstattung bisher nur auf Antrag

Professor Ralf Lobmann, Direktor der Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Geriatrie am Klinikum Stuttgart, ist von der Methode überzeugt: "In bestimmten Stadien ist das ein sehr gutes Verfahren, es bringt Dynamik in den Heilungsprozess, die Wunde kommt quasi wieder in Bewegung."

Allerdings erstatten die Krankenkassen das Verfahren im ambulanten Bereich nur auf Einzelantrag. Derzeit bewertet das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheits­wesen die Datenlage für die Vakuum­therapie. Kommt es zu einer positiven Empfehlung, würde das Verfahren wahrscheinlich in den Katalog der Kassenleistungen aufgenommen werden.

Therapie in der Tauchkammer

Die hyperbare Sauerstofftherapie hat diesen Sprung kürzlich geschafft. Dabei atmen die Patienten unter einem Druck von zwei bis drei Bar reinen Sauerstoff ein. Auf diese Weise soll sich die Sauerstoffversorgung der Wunde verbessern. Eine Studie hat die Annahme bestätigt.

Jedoch starben während der Therapie mehr Menschen als in jener Gruppe, die eine Standardbehandlung erhielt. "Für Menschen mit Herz- und Gefäßerkrankungen bedeutet der hohe Druck eine starke Belastung", sagt Gefäßspezialist Maier- Hasselmann. Deshalb müssten die Patienten sorgfältig ausgewählt werden.

Druckwellen und Plasma als weitere Optionen

Die Krankenkassen dürfen das Verfahren im ambulanten Bereich ohnehin nur bezahlen, wenn alle anderen Optionen ausgeschöpft sind – und selbst dann nur bei sehr tiefen Verletzungen. Die Suche nach Alternativen geht also weiter.

In den USA wurde gerade ein akustisches Druckwellengerät zugelassen, das die Durchblutung von Wundgeschwüren verbessern soll. Ein anderer Hoffnungsträger: elektrisch geladenes Gas, sogenanntes Plasma. Normalerweise ist es für medizinische Anwendungen zu heiß. Doch Forschern gelang es, handwarmes Plasma zu erzeugen. Beim Verbandwechsel hält man einen Schwamm oder einen Stift, in dem das Plasma erzeugt wird, für wenige Minuten auf die Wunde.

Noch Verbesserungspotenzial

Studien, in denen die zusätzliche Plasma-Anwendung mit der Standard-Wundbehandlung verglichen wird, beschreiben eine deutliche Reduktion von Keimen. Auch die Wunde soll kleiner werden. Eine höhere Abheilungs­rate wurde jedoch nicht belegt.

Fachleute fordern, den Fokus nicht nur auf die Erforschung neuer Methoden zu richten – sondern zusätzlich die Missstände auszuräumen, die momentan einer besseren Behandlung von chronischen Wunden entgegenstehen. Zum Beispiel dauert es im Schnitt fast vier Jahre, ehe Ärzte die genaue Ursache einer chronischen Wunde diagnostizieren. Das liegt nicht daran, dass sie nicht fündig werden. "Sondern weil gar nicht danach gesucht wird", erklärt Matthias Augustin, Direktor des Instituts für Versorgungs­forschung in der Dermatologie und bei Pflegeberufen an der Uniklinik Hamburg. Er hat diese Tatsache in einer Untersuchung aufgedeckt.

Lebensqualität im Vordergrund

In der Zwischenzeit werde viel herum­gedoktert, viel probiert, ohne dem Problem auf den Grund zu gehen. Gerade bei ohnehin pflegebedürf­tigen Menschen sei diese Fehlversorgung verbreitet, sagt Augustin: "Viele Wunden werden gut gepflegt, aber eben nicht geheilt."

Generell gilt: Ein kleiner Teil chronischer Wunden wird sich trotz bester Behandlung nie schließen. Etwa wenn sich verstopfte Arterien nicht sanieren lassen. Oder im Fall von manchen Tumorwunden. Dann können Ärzte und Pfleger lediglich die Schmerzen lindern und versuchen, dem Patienten einen normalen Alltag zu ermöglichen. Pflege-Experte Augustin: "Hier steht die Lebensqualität im Vordergrund, nicht mehr der Versuch, die Wunde zu heilen."

Standard-Therapie von chronischen Wunden

Eine chronische Wunde brauche ein Konzept, sagt Professor Ralf Lobmann, Experte für diabetische Füße am Klinikum Stuttgart. Daran hapere es oft.

Priorität hat es, ein Wachstum oder eine Verschlimmerung der Wunde zu verhindern – zum ­Beispiel durch spezielle Schuhe oder Orthesen bei diabetischen Füßen oder druck­entlastende Matratzen gegen das Wundliegen. Dass die ­Ursachenbehandlung oft nicht optimal verläuft, zeigt eine Analyse der Krankenkasse Barmer. ­Einen Kompressionsverband erhalten demnach nur ­etwa 40 Prozent der Patienten, deren Geschwür auf eine Venenschwäche zurückgeht.

Aus der Wunde entfernen die Ärzte zunächst abgestorbenes Gewebe, Schmutz und Beläge, meistens mit scharfen Instrumenten bei ört­licher Betäubung oder Vollnarkose. Neben der Erstbehandlung ist ein regelmäßiges Spülen der Wunde beim Verbandwechsel nötig – mit steriler Kochsalzlösung oder sterilem Wasser. Leitungswasser enthält Keime und eignet sich daher nicht.

Bakterien und Viren enthält grundsätzlich jede Wunde, doch nicht immer führen die Keime auch zu einer Infektion. Entzündet sich die Region, behandeln Ärzte zunächst lokal mit chemischen Antiseptika. Die Gabe von Antibiotika wird erst notwendig, wenn sich die Infektion über die Wunde hinaus ausbreitet, also zum Beispiel Fieber hervorruft.

Nach der Reinigung wird die Wunde mit einer Auflage bedeckt und ­­verbunden. Dabei sind trockene Kompressen höchstens in den ersten Tagen angesagt, wenn die Wunde stark nässt. Ansonsten muss sie feucht bleiben, damit sich dort heilende Zellen ­ansiedeln können. Wann die Art der Auflage gewechselt werden muss, hängt vom Stadium, von der Tiefe und vom Zustand der Wunde ab.