Evidenzbasierte Medizin: "Patienten wollen mitreden"

Experten fordern, dass Ärzte stärker den Stand der Forschung berücksichtigen und ihr Wissen mit den Patienten teilen, damit sie eine Entscheidungshilfe haben

von Dr. Dennis Ballwieser, 29.01.2018

Ziel: Die aktuelle Studienlage kennen und die Patienten so gut informieren, dass sie sich bewusst für oder gegen eine Therapie entscheiden können


Soll ich meine Brüste auf Krebs untersuchen lassen? Vor dieser Entscheidung steht in Deutschland jede Frau ab 50 Jahren. Dann bezahlt die Krankenkasse die entsprechende Früherkennung. Doch wissenschaftliche Studien und Sta­tistiken zeigen, dass diese Untersuchung nur eine von 1000 Frauen vor einem Tod durch Brustkrebs innerhalb von zehn Jahren bewahrt.

Ex­perten wie Professorin Ingrid Mühl­hauser fordern, dass die Ärzte bei ihrer Beratung mehr auf solche Fakten eingehen. Die Befürchtung, Patienten könnten dadurch verun­sichert oder überfordert werden, teilt die stellvertretende Vorsitzende des Deutschen Netzwerks Evidenz­basierte Medizin nicht – im Gegenteil.

Frau Professorin Mühlhauser, was ist aus Ihrer Sicht das Ziel der evidenzbasierten Medizin?

Es geht darum, dass man die Medizin wissenschaftsbasiert praktiziert. Wir haben heute Methoden, zum Beispiel randomisiert-kontrollierte Studien, um sogenanntes sauberes Wissen zu generieren. Auf dessen Basis können Ärzte dann Patienten informieren, damit gemeinsam über die Therapie entschieden werden kann.

Was heißt randomisiert-kontrolliert?
Dabei entscheidet der Zufall, ob Patienten in einer Studie das zu unter­suchende Medikament oder ein Scheinmedi­kament erhalten. Weder Arzt noch Patient wissen, was der einzelne Studienteilnehmer einnimmt. Nur so lässt sich objektiv überprüfen, ob ein Mittel wirkt.

Was heißt das konkret?

Zum Beispiel das Mammografie-Screening. Da gibt es große, gute Studien darüber, wie viele Frauen durch das Screening vor einem frühen Tod durch Brustkrebs bewahrt werden. Aus den Studien kann man ableiten, wie groß der mögliche Nutzen oder Schaden des Screenings ist – und die Patientin informieren, damit sie sich für oder gegen die Untersuchung entscheiden kann.

Das klingt kompliziert.

Ärzte benötigen das Handwerkszeug, diese Forschung zu verstehen, ihre Schlüsse daraus zu ziehen und den Patienten zu erklären. Die Basis sind wissenschaftliche Analysen, die fragen: Was bedeutet ein Testergebnis? Bei der Mammografie zum Beispiel: Bedeutet ein früheres Entdecken des Tumors in der Brust auch, dass Patientinnen länger leben? Oder werden sie wegen des früheren Entdeckens der Krebserkrankung nur früher oder sogar unnötig behandelt?

Was heißt unnötig behandelt?
Würde ein Tumor Be­schwerden bereiten oder zu einem frühen Tod führen, ist eine Therapie angezeigt. Würde der Befund aber ohnehin nie Probleme machen und eine Therapie das Leben des ­Patienten nicht verlängern, ist eine Behandlung – unter Umständen eine belastende Operation – unnötig.

Verunsichert das die Patientin nicht nur?

Die meisten Entscheidungen müssen nicht sofort gefällt werden. Patienten können sich bei unabhängigen Stellen erkundigen, die Informationen verständlich aufbereiten, im Internet zum Beispiel unter gesundheits­­information.de. Es gibt zudem die unabhängige Patientenberatung oder bei Krebs den Krebsinformationsdienst. Für einige Krank­hei­ten stehen verständlich geschriebene Patientenleitlinien zur Verfügung. All das bildet die Grundlage für ein Gespräch mit dem Arzt.

Und wenn jemand erwartet, dass das einfach der Arzt entscheidet?

Die Entscheidung kann der Arzt ja treffen, das ist legitim, wenn der Patient sich das wünscht. Das darf nur keine Ausrede oder Rechtfertigung dafür sein, dem Patienten alle notwendigen Informa­tionen zu Nutzen und Risiken vorzuenthalten.

Hat diese evidenzbasierte Medizin nicht Grenzen? Gute Studien gibt es nur für ­ausgewählte Bereiche der Medizin. Beim Arzt sitzt ein Patient mit vielfältigen ­Problemen. Da kommt man mit Studien­ergebnissen nicht immer weiter – oder?

Sicher, aber ohne evidenzbasierte Medizin gibt es noch viel mehr Grenzen. Die Abwehr beruht auf Missverständnissen. Die Studien geben mir nicht die Antwort auf alle Fragen. Die meisten Entscheidungen in der Medizin fallen unter großer Unsicherheit und finden sich so nicht in der Literatur. Aber das ist die ärztliche Aufgabe: Es geht darum, die Wissenschaft sowie die Wünsche und Werte des Patienten zusammenzubringen, um Therapieverantwortung übernehmen zu können.

Der Arzt hat aber eine Therapiefreiheit bei der Behandlung seines Patienten.

Das ist ein großes Missverständnis. Es gibt eigentlich keine Therapiefreiheit. Es gibt eine Therapieverantwortung: Der Arzt trägt die Verantwortung, die beste Therapie auszuwählen für den Patienten. Dazu muss er die aktuelle wissenschaftliche Lage berücksichtigen und prüfen, wie diese auf den indi­­viduellen Fall anzuwenden ist. Und dazu gehören auch die Wünsche des Patienten.

Wollen Patienten nicht einfach nur eine optimale Therapie?

Die Menschen wollen verstehen, was mit ihnen passiert, und sie wollen auch mit­entscheiden, soweit dies möglich ist. Es gibt für viele Verfahren, Beschwerden und Krankheiten unterschiedliche Handlungsmöglichkeiten. Und wie die klinische Epidemiologie zeigt, sind Schaden und Nutzen dabei ungleich verteilt. Innerhalb dessen, was wissenschaftsbasiert möglich ist, sollen Patienten wählen können. Diese Untersuchun­gen und Behandlungen werden dann üblicherweise auch von den Krankenkassen bezahlt.

Was ist klinische Epidemiologie?

Wissenschaftler untersuchen mit Studien, die oft eine große Teilnehmerzahl haben, welche Behandlungen für Gruppen von Menschen Vor- oder Nachteile bringen. Nur auf diese Weise lässt sich zuverlässig ermitteln, ob beispielsweise eine Operation oder ein Medikament eine Krankheit heilen oder die Beschwerden lindern kann.

Sind die Patienten damit nicht überfordert?

Es gibt eindeutige Studienergebnisse dazu, wie Patienten einbezogen werden wollen: Sie wollen es verstehen. Nur wenige ­sagen, der Arzt soll alleine entscheiden. Ein erheblicher Anteil sagt, sie wollen verstehen und dann selbst entscheiden. Der überwiegende Teil sagt, ich möchte verstehen und dann mit dem Arzt gemeinsam entscheiden. Und das ist ziemlich unabhängig von Bildungsstand und Alter.

Der Arzt soll Patienten mit Unsicherheiten konfrontieren, statt eindeutige Antworten und Lösungen zu geben?

Ja. Manchmal kann Unsicherheit und die Kommunikation von Unsicherheit auch sehr entlastend sein.

Das müssen Sie erklären.

Es gibt zum Beispiel Menschen, die stehen Medikamenten skeptisch gegenüber. Angenommen, der Arzt sagt einem solchen Patienten, dass er bei seiner Krankheit ein Medikament nehmen kann, aber nicht zwingend muss. Denn ob das Mittel ihm nutzt, ist nicht sicher belegt. Dann kann dieses Wissen entlasten bei der gemeinsamen Entscheidung, wie behandelt werden soll. Und es macht frei von Schuld­gefühlen, wenn eine Therapie nicht anschlägt.

Aber für diese Form der Entscheidungsfindung fehlt doch in der Praxis meist die Zeit.

Das Problem ist nicht die Zeit. Das Problem ist, dass Ärzte so nicht ausgebildet werden. Man muss lernen, so ein Gespräch zu führen: Wie bezieht man Patienten ein? Wie vermittelt man wissenschaftliche Daten verständlich? Die vorhandenen Informationen sind häufig noch nicht entsprechend aufbereitet, auch in vielen Leitlinien nicht. Und in vielen Bereichen haben wir in Deutschland gar keine guten Daten.

Was sind Leitlinien?
Darin geben spezialisierte Ärzte Empfehlungen für ihre Kollegen, wie Patienten behandelt werden sollten. Ärzte müssen jeweils prüfen, ob die Empfehlungen der Leitlinie auf den einzelnen Patienten anwendbar sind. Nicht alle Leitlinien sind von gleicher Qualität. Manche gibt es zusätzlich als Patientenleitlinie.

Woran liegt das?

Weil es auch so geht. Wissen wollen steht nicht an erster Stelle. Die großen, gut gemachten Studien kommen alle aus dem Ausland, bei uns werden Früh­­erkennungs- und Vorsorgeprogramme wie das Hautkrebs-Screening auch eingeführt, ohne dass dabei Daten da­rüber erhoben werden, was die Untersuchungen den Patienten tatsächlich bringen. Das wäre natürlich aufwendiger, ist aber notwendig. Die ärztliche Selbstverwaltung hat es in der Hand, das anders zu machen. Und wenn man sich dann auf das konzentrieren würde, was hilft, hätte man auch wieder sehr viel mehr Zeit in der Praxis.

Was bedeutet tatsächlich etwas bringen?
Der Nutzen mancher Früh­erkennung ist umstritten. Erleiden mehr Menschen Schaden als Nutzen oder hilft die verfügbare Therapie dem Patienten nicht, lebt er womöglich besser, wenn er nichts von seiner Krankheit weiß.

Das heißt, es geht um Bildung?

Es ist ein Bildungsprojekt für Patienten und Ärzte. Mittlerweile werden Projekte für Kommunikation und die Beteiligung an Entscheidungen, die ihre Gesundheit betreffen, gefördert, aber das System ist träge.

Was können Patienten tun, solange das System so ist?

Der Einzelne kann natürlich nicht das System ändern. Er kann verfügbare ­­Informationen im Gespräch mit dem Arzt nutzen, und er kann deutlich sagen, dass er eingebunden werden will.