Der Umgang mit Antibiotika wird maßvoller

Viele Bakterien werden zunehmend resistenter gegen Antibiotika. Doch mittlerweile verordnen Ärzte die Mittel bedachter und gezielter als noch vor einigen Jahren. Auch in anderen Bereichen findet ein Umdenken statt

von Dr. Achim G. Schneider , 19.09.2018
Labor

Forscher testen Resistenzen mit Antibiotikaplättchen auf einem Nährboden. Wirkt die Substanz, wächst um sie herum kein Bakterienrasen


Wochenlang wussten die Ärzte in Großbritannien nicht, ob sie ihrem Patienten helfen können. Der Mann hatte sich im vergangenen Winter auf einer Südost­asienreise mit der Geschlechtskrankheit Tripper (Gonorrhö) angesteckt – einer bakteriellen Infektion, die sich mit eitrigem Ausfluss, Schmerzen und Brennen beim Wasserlassen bemerkbar macht. Kein Antibiotikum linderte die Beschwerden. Es war die weltweit erste Infektion mit Tripper-Erregern (Gonokokken), die auf keines der normalerweise wirksamen Mittel ansprachen.

Schließlich ver­­abreichten die Ärzte ein Carbapenem, eine Substanz, die zur Bekämpfung anderer bakterieller Erreger eingesetzt wird. Mit Erfolg. Im April endlich die Meldung: Der Mann ist geheilt. Das grundsätzliche Problem bleibt jedoch bestehen: Zunehmend mehr Bakterien lassen sich von Antibiotika nicht mehr "beeindrucken". Sie sind resistent gegen die Wirkstoffe. Für die betroffenen Patienten bedeutet das: Es gibt nur wenige oder gar keine Medikamente, die ihnen helfen.

Bei manchen Infektionen versagen sogar Reserve-Antibiotika

Bereits Anfang 2017 veröffentlichte die Weltgesundheitsorganisation (WHO) eine Liste mit zehn Bakterien, gegen die neue Antibiotika am dringendsten benötigt werden. An viele Wirkstoffe angepasste Gonokokken zählen dazu. Doch die höchste Priorität besteht für resistente Varianten von Bakterien, die zu unserer gesunden natürlichen Flora gehören: etwa das Darmbakterium Escherichia coli.

Bakterien

Zum Problem werden diese Mikroben erst, wenn sie Infektionen verursachen. Sie bedrohen vor allem schwer kranke und immunschwache Patienten in Kliniken. Antibiotika bewahren die Infizierten vor schweren Verläufen bis hin zum Tod. Manchmal versagen sogar die letzten Mittel, sogenannte Reserve-Antibiotika, zu denen auch Carbapeneme zählen. Weil solche Fälle weltweit zunehmen, warnt die WHO vor einem postantibiotischen Zeitalter – einer Situation, in der gewöhnliche bakterielle Infektionen wieder zu einer Bedrohung werden.

"Zum Glück sind wir in Deutschland von einem solchen Szenario noch ein gutes Stück entfernt. Die allermeisten Patienten können wir gut behandeln", sagt Dr. Tim Eckmanns, Epidemio­loge am Robert-Koch-Institut in Berlin. "Doch manchmal haben Ärzte auch hierzulande nur noch zwei, ein oder kein wirksames Antibiotikum mehr in der Hand." Bis zu 4000 Menschen sterben in Deutschland jährlich an Infektionen mit vielfach resistenten Bakterien, schätzen Experten. Für Eckmanns besteht dennoch kein Grund zur Schwarzmalerei: "Wir können sehr viel tun, um die verfügbaren Antibiotika länger wirksam zu halten."

Maßnahmen für einen sinnvollen Antibiotika-Einsatz in Kliniken

Ähnlich sieht es Dr. Katja de With, Leiterin der Abteilung für Klinische In­­fektiologie am Uniklinikum der Technischen Universität Dresden: "Überall auf der Welt nehmen Resistenzen zu. Doch wir können verhindern, dass sie außer Kontrolle geraten." Allerdings müsse sich dafür viel ändern. In Deutschland wurde in letzter Zeit einiges unternommen. Zum Beispiel mit sogenannten "Antibiotic Steward­ship"-Programmen in Krankenhäusern.

Gemeint ist ein Bündel von Maßnahmen, um Medikamente gegen Bakte­rien so einzusetzen, dass sie den bestmöglichen Therapie-Erfolg bringen – ohne dabei die Verbreitung von Resistenzen zu fördern. "Mir ist keine Klinik bekannt, die sich nicht um Verbesserungen bemüht", sagt de With. Die Apothekerin, Internistin und Infektiologin koordiniert die Fortbildungen für medizinisches Personal. Gemeinsam mit anderen Experten hat sie außerdem eine Leitlinie zum vernünftigen Umgang mit Antibiotika in Kliniken erarbeitet.

Was sich erreichen lässt, wenn man die Vorgaben konsequent umsetzt, konnte de With bereits zeigen. Ihr Team senkte den Antibiotika-Verbrauch an der Uniklinik Dresden in fünf Jahren um 20 Prozent. Vor allem sogenannte infektiologische Visiten auf Intensivstationen trugen entscheidend dazu bei. De With: "Wir überprüfen für jeden Patienten, warum er Antibiotika bekommt. Wenn wir keinen Grund erkennen, beenden wir die Therapie."

Chirurg wäscht sich die Hände

Gezielte Behandlung, sobald der Erreger identifiziert ist

Was im Einzelfall getan werden muss, entscheidet de With zusammen mit den Ärzten, Mikrobiologen und Apothekern der Klinik. Oft wird die Medikation auch angepasst. Hintergrund: Viele Patienten bekommen zunächst ein Antibio­tikum, ohne dass der Verursacher der Infektion bekannt ist. Wenn die Laborunter­suchungen den Erreger später identifiziert haben, kann eine gezielte Behandlung erfolgen.

Zum Beispiel ­gegen Pneumokokken bei einer Lungenentzündung. "Dagegen ist Benzylpenizillin immer noch das beste Me­dikament, wenn die Bakterien darauf ansprechen", sagt de With. Benzylpenizillin ist eines der ältesten heute noch verwendeten Antibiotika. Es handelt sich um jene Substanz, die der Schotte Alexander Fleming im Jahr 1928 aus einem Schimmelpilz isolierte – der Beginn des antibiotischen Zeitalters. Ein weiterer Vorteil von Penizillinen: Sie treiben die Resistenzentwicklung weniger schnell voran als viele später entwickelte Antibiotika.

Weniger Nebenwirkungen durch sorgfältigen Antibiotika-Einsatz

Doch sorgfältige Therapie-Entscheidungen verringern nicht nur die Gefahr von unbesiegbaren Erregern, sie reduzieren auch die Nebenwirkungen für die Patienten: etwa Durchfälle, Bauchschmerzen, Übelkeit und allergische Reaktionen. Eine besonders gefürch­tete Folge von Antibiotika-Gaben sind Darmentzündungen, verursacht durch Clostridium-difficile-Bakterien. Sie können sehr schwer verlaufen und sogar tödlich enden. Clostridium difficile gedeiht dann besonders gut, wenn ­Medikamente die übrige Darmflora ­­geschädigt haben.

Bei Therapien mit sogenannten Fluorchinolonen und neueren Cephalosporinen passiert das besonders häufig. "Wir haben den Einsatz dieser Antibiotika in den letzten vier Jahren in unserer Klinik stark eingeschränkt", sagt Professor Mathias Pletz, Direktor des Institut für Infektionsmedizin und Krankenhaushygiene am Uniklinikum Jena und Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Infektiologie. Mit Erfolg: Die Zahl der durch Clostridium difficile verursachten Darmentzündungen sank um 60 Prozent.

Zu viele Reserve-Antibiotika auch im ambulanten Bereich

Cephalosporine und Fluorchinolone sind zur Therapie schwerer bakterieller Infektionen bestimmt, wenn andere Mittel nicht wirken. Doch auch niedergelassene Ärzte in Deutschland ver­ordnen sie auffällig häufig. "Wir setzen Reserve-Antibiotika im ambulanten Bereich zu unbedarft ein. Länder wie Schweden kommen fast ohne sie aus", kritisiert Pletz.

Doch es gibt auch eine erfreuliche Entwicklung bei niedergelassenen Ärzten: Seit 2008 sanken ihre Antibiotika-­Verordnungen bei Kindern um 33, bei Säuglingen sogar um 51 Prozent. Das zeigt eine Analyse der Kaufmännischen Krankenkasse. Ärzte verzichten etwa bei fiebrigen Erkältungen öfter als früher auf ein Rezept. Mit gutem Grund: Denn meist sind Viren die Ursache. ­Antibiotika wirken jedoch nur gegen Bakterien.

Jeder kann etwas dazu beitragen, dass Resistenzen gegen Antibiotika nicht weiter zunehmen. Wie das geht, erfahren Sie im Video

Leitlinien helfen bei der Entscheidung, ob das Krankheitsbild eines Patienten für oder gegen ein Antibiotikum spricht. Auch Bluttests können mehr Klarheit schaffen. Sie messen Substanzen im Blut, die sich durch bakterielle Erreger erhöhen. Infektionsexperte Pletz: "Studien zeigen: Mit diesen Tests kann man bei Patienten mit Atemwegsinfekten 40 Prozent an Antibiotika einsparen." Doch niedergelassene Ärzte setzen die Tests nur selten ein. Denn ist eine Laboranalyse erforderlich, steht das Ergebnis erst nach ein bis zwei Tagen fest. Und Schnelltests, die der Arzt in seiner Praxis durchführt, werden nicht kostendeckend von den Kassen erstattet.

Tiermedizin und Abwässer als weitere Problemquellen

Experten sind sich einig: Es bleibt viel Spielraum für weitere Verbesserungen – auch in der Tiermedizin. Hier gelang es, die eingesetzten Antibiotika-Mengen in fünf Jahren um über die Hälfte zu senken. Zweifellos ein Erfolg. "Doch Colistin ist immer noch das Antibiotikum, das Tieren am vierthäufigsten verordnet wird. Damit steigen auch die Resistenzen gegen dieses Mittel", sagt Eckmanns. Ihm wäre es am liebsten, man würde Colistin ganz aus der Tiermedizin verbannen. Denn für bestimmte Infektionen beim Menschen ist es die letzte Reserve.

Weniger Antibiotika

Wie weit Colistin-Resistenzen verbreitet sind, zeigen aktuelle Daten des Instituts für Hygiene und Öffentliche Gesundheit am Universitätsklinikum Bonn. Es analysierte in deutschen Abwässern multiresistente Bakterien, die auf der WHO-Dringlichkeitsliste ganz oben stehen. Ergebnis: In städtischen Abwässern waren 28 Prozent gegen vier Wirkstoffklassen resistent – Carbapeneme inklusive. Knapp 10 Prozent waren zusätzlich an Colistin angepasst. Für den Leiter des Instituts, Professor Martin Exner, ergeben sich daraus neue Ansätze für das Eindämmen von Resistenzen: "Bisher dachte man, der Mensch oder das Tier ist die Quelle. Doch offensichtlich spielen auch Abwässer für die Belastung der Umwelt eine Rolle, und die müssen wir künftig berücksichtigen."

In Kläranlagen findet ein reger Austausch von Resistenzen statt

Es überrascht also nicht, dass multiresistente Varianten auch in Flüsse und sogar in Badeseen gelangen. Inwieweit kommunale Kläranlagen geeignet sind, resistente Bakterien zu entfernen, ist Gegenstand aktueller Forschungen. Das Projekt, das Exner dazu koordiniert, soll 2019 abgeschlossen sein. Dann wollen die beteiligten Experten Empfehlungen aussprechen.

Ein Ergebnis steht bereits jetzt fest: In Kläranlagen findet unter Bakterien ein reger Austausch von Erbgut mit Resistenzinformation statt – über Artgrenzen hinweg. Und das gilt auch für die Abwässer von Krankenhäusern. Es kommt sogar vor, dass sie für Patienten zu einem Problem werden. Wie etwa in einer hessischen Klinik vor gut vier Jahren. Auf 133 Patienten fanden sich verschiedene Darmbakterien, alle mit dem gleichen Resistenzmerkmal für Carbapeneme.

Exners Team wurde um Hilfe gebeten. Nach akribischer Detektivarbeit stellte sich heraus: Bakterien in den Wasserabläufen der Patientenzimmer waren der Ursprung der Resistenzen. Spiralen, mit denen verstopfte Rohre freigeräumt wurden, verbreiteten die Mikroben bis in die Spüle der Küche. Von dort gelangten sie ins Essen. Der Ausbruch ging glimpflich aus. Die Bakterien waren wenig infektiös und die Patienten bei recht guter Gesundheit. Das Beispiel zeigt jedoch, wie wichtig auch eine konsequente Hygiene in allen Bereichen von Kliniken ist: um Infektionen zu verhindern und Resistenzen einzudämmen.