Herzinnenhautentzündung (Endokarditis)

Eine Entzündung der Herzinnenhaut wird meist durch Bakterien verursacht (infektiöse Endokarditis) und ist eine lebensbedrohliche Erkrankung. Mehr zu Ursachen, Symptomen und Therapie

aktualisiert am 14.10.2014

Was ist eine Herzinnenhautentzündung?

Grundsätzlich unterscheiden Ärzte zwischen einer infektiösen (bakteriellen) Entzündung der Herzinnenhaut und einer nicht-infektiösen (abakteriellen) Endokarditis (siehe Kasten). Letztere spielt in den westlichen Industrienationen jedoch keine große Rolle mehr, weshalb sich dieser Ratgeber der bakteriellen Form widmet. Mediziner sprechen zudem häufig von einer akuten Endokarditis und einer subakuten. Bei dieser Form entwickeln sich die Symptome langsamer als bei der akuten Entzündung.

Die infektiöse Endokarditis ist eine meist durch Bakterien verursachte Entzündung der Herzinnenhaut. Die Herzinnenhaut – das Endokard – ist ein Gewebe, das die Herzhöhlen auskleidet und auch die Herzklappen und deren muskulären Halteapparat (die Papillarmuskel) überzieht. Die Entzündung betrifft hauptsächlich die Herzklappen, zunehmend aber auch implantierte Fremdmaterialien wie Herzklappenprothesen und Schrittmacherelektroden.

Die infektiöse Endokarditis ist eine lebensbedrohliche Erkrankung, die jedoch nur selten vorkommt. Genaue Zahlen über die Häufigkeit in Deutschland sind nicht bekannt. Man rechnet jedoch mit drei bis neun Fällen pro 100.000 Einwohner pro Jahr. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 58 Jahren. Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen.

Die Gefahren einer Herzinnenhautentzündung

Charakteristisch für die bakterielle Herzinnenhautentzündung sind sogenannte Vegetationen, die auf der Oberfläche der Herzklappen oder auf implantierten Fremdmaterialien haften. Vegetationen sind Gebilde, die sich aus Blutplättchen, dem Gerinnungsstoff Fibrin, Entzündungszellen und Bakterien zusammensetzen. Die bakterielle Entzündung kann die Herzklappensegel zerstören, zu Abszessen führen und bewirken, dass Haltefäden künstlicher Herzklappen einreißen. Auch kann es zu schweren Funktionsstörungen (Undichtigkeiten) der betroffenen natürlichen und künstlichen Herzklappen kommen.

Verlauf und Prognose der infektiösen Endokarditis hängen entscheidend davon ab, wie schnell nach den ersten – meist unspezifischen – Symptomen an die Erkrankung gedacht und die Diagnose gestellt wird. Zu den Krankheitszeichen zählen zum Beispiel Schwitzen und Appetitlosigkeit, aber auch hohes Fieber – je nach Art der Entzündung. Für den therapeutischen Erfolg sind der Erregernachweis in der Blutkultur und die Wahl des wirksamsten Antibiotikums eine wichtige Voraussetzung. Beginnt die Entzündung der Herzinnenhaut eher schleichend und ruft wenige Beschwerden hervor, wird diese Form der Endokarditis (die subakute Form) im Frühstadium oft erst spät diagnostiziert.

Um einer bakteriellen Herzinnenhautentzündung vorzubeugen, wird für besonders gefährdete Patienten die prophylaktische Gabe eines Antibiotikums empfohlen, wenn bei ihnen bestimmte chirurgische Eingriffe stattfinden. Zu diesen Patienten gehören zum Beispiel solche, die eine künstliche Herzklappe tragen oder schon früher eine infektiöse Endokarditis durchgemacht haben.

Nicht-infektiöse (abakterielle) Endokarditis

Die nicht-infektiöse Herzinnenhautentzündung ist eine Komplikation des rheumatischen Fiebers, welche als Autoimmunreaktion nach einer Streptokokkeninfektion an den Mandeln auftreten kann. Diese Form heißt daher auch rheumatische Endokarditis. Während die Entzündung in den westlichen Industrieländern keine große Rolle mehr spielt, ist sie in den ärmeren Entwicklungsländern nach wie vor ein Problem. Denn dort mangelt es oft an der notwendigen antibiotischen Therapie von Streptokokkeninfektionen.

 

Als Folge der rheumatischen Endokarditis verdicken, vernarben oder verkleben die Herzklappensegel, wodurch die Funktion der Herzklappe mehr oder weniger stark beeinträchtigt wird. Die betroffene Klappe kann sich nicht mehr richtig öffnen (Mitral- oder Aortenklappenstenose) oder sie wird undicht (Aortenklappen- oder Mitralklappeninsuffizienz). Der Herzklappenfehler ruft häufig erst viele Jahre nach der akuten Entzündung Beschwerden in Form von Kurzatmigkeit und Leistungsminderung hervor.

Wichtig: Eine Herzinnenhautentzündung sollte immer in Erwägung gezogen werden, wenn ein Patient mit bekannter Herzklappenerkrankung oder angeborenem Herzfehler unter Fieber, unklarem Gewichtsverlust, Blutarmut, allgemeinem Krankheitsgefühl, Appetitlosigkeit und/oder Schwitzen leidet.

Dies gilt insbesondere dann, wenn unmittelbar davor eine zahnärztliche Behandlung stattgefunden hat oder der Patient an einer entzündlich-eitrigen Infektion (zum Beispiel eine Mandelentzündung) gelitten hat. Wegen der oft unspezifischen Beschwerden sind von Arzt und Patient besondere Aufmerksamkeit gefordert!

Wichtiger Hinweis: Dieser Artikel enthält nur allgemeine Hinweise und darf nicht zur Selbstdiagnose oder –behandlung verwendet werden. Er kann einen Arztbesuch nicht ersetzen. Die Beantwortung individueller Fragen durch unsere Experten ist leider nicht möglich.

Eine bakterielle Herzinnenhautentzündung kommt hierzulande nur selten vor. Ein erhöhtes Risiko haben ältere Menschen mit erkrankten Herzklappen, die zum Beispiel an einer Aortenklappenstenose leiden. Auch Patienten mit künstlichen oder wiederhergestellten natürlichen Herzklappen gehören dazu. Des Weiteren kann es bei Drogenabhängigen, die sich das Suchtmittel per Spritze verabreichen, zu einer infektiösen Endokarditis kommen. In etwa 25 bis 50 Prozent der Fälle liegt allerdings keine bekannte Herzklappenschädigung vor.

Um welche Bakterien handelt es sich?

Staphylokokken und Streptokokken sind in zirka 80 Prozent der Fälle die Erreger einer infektiösen Endokarditis, wobei Staphylokokken heute die häufigsten Auslöser sind. Dies gilt ganz besonders für die Herzinnenhautentzündung, die bei Drogenabhängigen, bei insulinpflichtigen Diabetikern und Haemodialysepatienten auftritt. Auch Enterokokken spielen zunehmend als Verursacher eine Rolle.

Wie gelangen die Bakterien ins Herz?

Ein Infektionsherd, von dem Bakterien über die Blutbahn an das Herz gelangen, ist nicht immer mit Sicherheit auszumachen. Gelangen doch schon bei alltäglichen Vorgängen wie zum Beispiel beim Zähneputzen oder bei der Verwendung von Zahnseide Bakterien ins Blut. Im Normalfall befinden sie sich dort nur für kurze Zeit und werden rasch durch das körpereigene Immunsystem unschädlich gemacht. Auch ist die Gefäßinnenwand der Herzklappen (die mit dem Blut in Kontakt kommt) normalerweise weitgehend resistent gegenüber der Absiedlung und Infektion durch Bakterien.

Mit stärkeren Bakterienausschwemmungen im Blut ist bei bestimmten zahnärztlichen Behandlungen (etwa einer Wurzelbehandlung) oder bei Eingriffen im Rachenbereich (zum Beispiel bei einer Mandelentfernung) zu rechnen. Im Übrigen stellt jeder Eingriff an durch Krankheitskeime infiziertem Gewebe eine potenzielle Gefahrenquelle dar. Es ist wohl das Zusammenwirken vieler Faktoren, welche bei der Entstehung einer Herzinnenhautentzündung eine Rolle spielen.

Obwohl es bei einer bakteriellen Herzinnenhautentzündung enorm wichtig ist, schnell die Diagnose zu stellen und mit der Therapie zu beginnen, kann es sehr lange dauern, bis der Arzt auf eine Endokarditis schließt. Der Grund sind die unspezifischen Krankheitssymptome wie Schwitzen, Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust. Verläuft die Entzündung akut, gelten hohes Fieber und Schüttelfrost als führende Symptome. Der Arzt kann zudem fast immer ein neu aufgetretenes Herzgeräusch mit dem Stethoskop hören.

Von den entzündlichen Ablagerungen an den Herzklappen können Teile mit dem Blutstrom mitgerissen werden und in Folge ein Gefäß verschließen. Mediziner sprechen von einer Embolie. Dies kann in allen Organen vorkommen, insbesondere auch im Gehirn. Da dabei das betreffende Gewebe infiziert wird, nennt man dies septische Embolie. Eine Verschleppung von Bakterien ins Gehirn gilt als die schwerste Komplikation einer infektiösen Endokarditis, die außerhalb des Herzens auftreten kann. Betroffen sind bis zu 30 Prozent der Patienten.

Wichtig: Eine Herzinnenhautentzündung sollte immer in Erwägung gezogen werden, wenn ein Patient mit bekannter Herzklappenerkrankung oder angeborenem Herzfehler unter Fieber, unklarem Gewichtsverlust, Blutarmut, allgemeinem Krankheitsgefühl, Appetitlosigkeit und/oder Schwitzen leidet.

Dies gilt insbesondere dann, wenn unmittelbar davor eine zahnärztliche Behandlung stattgefunden hat oder der Patient an einer entzündlich-eitrigen Infektion gelitten hat. Wegen der oft unspezifischen Beschwerden sind von Arzt und Patient besondere Aufmerksamkeit gefordert!

Die beiden wichtigsten Verfahren, mit denen der Arzt auf eine bakteriell bedingte Entzündung der Herzinnenhaut schließen kann, sind: der Erregernachweis in Blutkulturen und die Ultraschalluntersuchung des Herzens.

Erregernachweis im Blut

Bevor der Arzt mit einer antibiotischen Therapie beginnt, nimmt er beim Patienten Blut ab und lässt in einem Fachlabor eine sogenannte Blutkultur anlegen. Dabei wird das aufbereitete Blut eine bestimmte Zeit lang in einem Wärmeschrank aufbewahrt. Sollten sich Krankheitserreger im Blut befinden, dann vermehren sie sich in dieser Blutkultur und sind nach einer gewissen Zeit nachweisbar ("positive Blutkultur") und identifizierbar.

Ultraschalluntersuchung des Herzens

Bei jedem Verdacht auf eine infektiöse Endokarditis sollte sofort eine Ultraschalluntersuchung (Echokardiografie) des Herzens stattfinden. Auf dem Ultraschallbild kann der Arzt infektiöse Ablagerungen (Vegetationen) an der Herzlappe oder an einer Klappenprothese erkennen. Auch eine neu aufgetretene Undichtigkeit (Insuffizienz) einer Herzklappe oder ein Abszess neben der Klappe lässt sich so entdecken.  

Um die Diagnose zu sichern, wird außerdem häufig eine transösophageale Echokardiografie (TEE, "Schluckecho") notwendig. Die Untersuchung erfolgt dabei über einen biegsamen Schlauch (ähnlich wie bei einer Magenspiegelung), der in der Speiseröhre bis in Herzhöhe vorgeschoben wird. Mit der Kombination beider Ultraschalltechniken kann der Arzt Ablagerungen in etwa 90 Prozent der Fälle nachweisen.

 

Eine bakterielle Endokarditis ist lebensbedrohlich. Die Behandlung sollte immer im Krankenhaus erfolgen. Dort bekommt der Patient Antibiotika als Infusion über die Vene (intravenös) verabreicht. Die Wahl des Antibiotikums hängt unter anderem von der Art des Erregers ab, der in der Blutkultur bestimmt wurde, und dessen Empfindlichkeit gegenüber dem Antibiotikum. Die intravenöse antibiotische Therapie wird üblicherweise für vier bis sechs Wochen fortgesetzt. Ziel ist es, die Bakterien vollständig aus dem infizierten Gewebe zu entfernen.

Befindet sich der Patient in einem akut lebensbedrohlichen Zustand, kann der Arzt das Testergebnis der Blutuntersuchung nicht abwarten, sondern muss sofort mit einer geeigneten Antibiotikatherapie beginnen. Liegen später die Ergebnisse der Blutkultur vor, kann der Arzt – wenn nötig – ein anderes Antibiotikum verabreichen, das gezielter gegen den Krankheitskeim wirkt.

Schlägt die antibiotische Therapie nicht ausreichend an und die Infektion am Herz schreitet fort, wird möglichst frühzeitig ein herzchirurgischer Eingriff notwendig. Neuere Ergebnisse zeigen, dass dadurch die Überlebenschance dieser schwerst kranken Patienten verbessert und vor allem auch das Risiko einer Embolie verringert werden kann. Eine Embolie kann als Folge einer bakteriellen Herzinnenhautentzündung entstehen, wenn sich die Ablagerungen an den Herzklappen lösen, die durch die Entzündung entstanden sind. Lösen sie sich, können sie ein Gefäß verstopfen und das Gewebe infizieren.

 

Manche Menschen haben ein höheres Risiko, an einer bakteriell bedingten Herzinnenhautentzündung zu erkranken. Bei ihnen verläuft die Erkrankung häufig auch schwerer. Deshalb empfehlen die kardiologischen Fachgesellschaften diesen Patienten, vor bestimmten Operationen vorsorglich ein Antibiotikum einzunehmen (Endokarditis-Prophylaxe). Dies erfolgt in Absprache mit dem Arzt.

Folgenden Patienten raten die Fachgesellschaften zu einer prophylaktischen Antibiotika-Einnahme:

  • Menschen mit künstlichen Herzklappen (mechanische und biologische Prothesen)
  • Patienten mit wiederhergestellten (rekonstruierten) Herzklappen, wenn bei ihnen innerhalb der ersten sechs Monate nach der Herzklappen-Operation einer der unten genannten Eingriffe stattfindet  
  • Menschen mit angeborenen Herzfehlern, operierten Herzfehlern
  • Patienten nach einer Herztransplantation, die eine Herzklappenerkrankung entwickeln

Bei diesen chirurgischen Eingriffen sollten die Hochrisikopatienten eine Endokarditisprophylaxe erhalten:

  • bei zahnärztlichen Eingriffen im Mund- und Rachenraum, zum Beispiel Zahnsteinentfernung, Zahnentfernung, Wurzelkanalbehandlung, Einsetzen von Zahnimplantaten
  • bei Operationen an den oberen Luftwegen, zum Beispiel Mandelentfernung, Polypenentfernung und Lungenspiegelung mit Entnahme von Gewebeproben

Professor Dr. med. Wolfram Delius ist Facharzt für Innere Medizin und Kardiologie. Er habilitierte sich an der medizinischen Universitäsklinik Uppsala, Schweden, und hatte anschließend eine außerordentliche Professur für Medizin an der Technischen Universität München inne. Der Herzspezialist war lange Zeit als Chefarzt tätig, zuletzt zwei Jahrzehnte an der Abteilung Kardiologie/Pneumologie am Städtischen Krankenhaus München-Bogenhausen (Akademisches Lehrkrankenhaus). Inzwischen führt er eine eigene Praxis.

Professor Delius wirkt seit Jahren aktiv bei Fortbildungsveranstaltungen der Bayerischen Ärztekammer mit und wurde mit der Ernst von Bergmann Plakette der Bundesärztekammer ausgezeichnet.

Quellen:

Westphal N, Plicht B, Naber C:  Endokarditis-Prophylaxe, Diagnostik und Therapie. In: Deutsches Ärzteblatt 2009, 106 (481-90)

Hoen B, Duval X: Infective Endocarditis. In: New England Journal of Medicine 2013, 368: 1425-33

Karchmer AW: Infective Endocarditis. In: Braunwald´s Heart Disease 2012 Elsevier Saunders Vol II: 1540-1560

Kang DH: Early Surgery versus Conventionel Treatment for infective Endocarditis. In: New England Journal of Medicine 2012, 366:2466-73

Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie (DGK): Pocket-Leitlinie Infektiöse Endokarditis, Leitlinie 2009. Online: http://leitlinien.dgk.org/files/2010_TEXT_Pocket_Leitlinien_Infektioese_Endokarditis_Update2 (Abgerufen am 20.03.14)

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