Koronare Herzkrankheit: Diagnose

Das Arztgespräch, die körperliche Untersuchung sowie ein Ruhe- und Belastungs-EKG helfen, eine KHK festzustellen

aktualisiert am 14.10.2014

Wer eine koronare Herzkrankheit hat, sollte sich regelmäßig untersuchen lassen


Um einer koronaren Herzkrankheit vorzubeugen, sollte man sich auch ohne Beschwerden regelmäßig ärztlich durchchecken lassen – zum Beispiel beim Check-up 35, der gesetzlich Versicherten ab 35 Jahre alle zwei Jahre kostenfrei zusteht. Dies gilt insbesondere für diejenigen, bei denen ein erhöhtes Risiko für Herz- und Kreislaufkrankheiten vorliegt, das heißt bei erhöhtem Blutdruck, erhöhten Blutfetten, Übergewicht, Diabetes (Zuckerkrankheit) und Zigarettenrauchen.

Mit Fragen nach Herzerkrankungen in der Familie – insbesondere bei erstgradigen Angehörigen – informiert sich der Arzt im Patientengespräch über eine mögliche erbliche Belastung für eine KHK. Regelmäßige ärztliche Untersuchungen sind auch besonders wichtig bei schon bekannter KHK (nach Herzinfarkt, nach Ballondilatation / Stent oder Bypassoperation), um ein Fortschreiten der Erkrankung frühzeitig zu erkennen und möglichst zu verhindern.

Körperliche Untersuchung

Vor der eigentlichen körperlichen Untersuchung werden Körpergröße und Gewicht, möglichst auch der Bauchumfang in Zentimetern und der Bodymass Index (BMI) registriert. Sehr wichtige Untersuchungsdaten sind auch Blutdruck und Pulsfrequenz. Wenn der Arzt mit seinem Stethoskop das Herz abhört, erhält er Informationen über Regelmäßigkeit oder Unregelmäßigkeiten des Herzrhythmus und über eventuell vorhandene Herzklappenfehler.

Mit dem Stethoskop können oft auch durch eine Atherosklerose verursachte Gefäßgeräusche an den Halsschlagadern oder den großen Beinarterien festgestellt werden. Schließlich gibt das Abhören der Lungen Auskunft darüber, ob sie normal belüftet sind oder ob Zeichen einer Entzündung oder Lungenstauung bestehen. Bei einer Herzschwäche sind im Bauchraum eine vergrößerte Leber zu tasten und an den Beinen Wassereinlagerungen (Ödeme) zu finden.

Laboruntersuchungen

Die laborchemischen Untersuchungen geben bei Verdacht auf eine koronare Herzerkrankung wichtige Informationen zu den Risikofaktoren, insbesondere zum Fett- und Zuckerstoffwechsel. Die Bestimmung der Herzenzyme spielt vor allem eine wichtige Rolle, wenn möglicherweise ein akutes Koronarsyndrom oder eine Herzschwäche vorliegt. Ferner ist die Bestimmung des Blutbildes, der Elektrolyte, der Nieren-, Leber- und Schilddrüsenfunktion in jedem Fall notwendig.

Ruhe-EKG

Bei allen Patienten, bei denen der Verdacht auf eine koronare Herzerkrankung besteht, sollte ein Ruhe-EKG mit zwölf Ableitungen aufgezeichnet werden. Ein normal aussehendes Ruhe-EKG ist zwar auch bei Patienten mit typischer Angina pectoris-Anamnese nicht untypisch. Es kann jedoch darüber informieren, ob die aufgetretenen Brustschmerzen auf einen akuten Herzinfarkt oder eine akute Durchblutungsstörung zurückzuführen sind, ob Zeichen eines früher durchgemachten Herzinfarktes festzustellen sind oder ob Herzrhythmusstörungen bestehen.

Belastungs-EKG

Das Belastungs-EKG (Fahrradergometer, Laufband) ist die am häufigsten angewandte Erstuntersuchung beim Verdacht auf eine Durchblutungsstörung der Herzkranzgefäße. Der Test erfolgt zur Abklärung von Brustschmerzen, insbesondere bei Patienten, bei denen Risikofaktoren für eine koronare Herzerkrankung bestehen. Nach einem Herzinfarkt, einer Stentimplantation oder Bypassoperation, dient der Belastungstest als wichtige Verlaufskontrolle. Anhand der erzielten Leistung und möglicher EKG-Veränderungen kann der Arzt den langfristigen Behandlungserfolg beurteilen. Darüber hinaus liefert der Test Informationen über das Blutdruckverhalten und das Auftreten von Herzrhythmusstörungen.

Bei diesem Test wird die Intensität stufenweise alle zwei oder drei Minuten gesteigert, bis die individuelle Belastungsgrenze (85 Prozent der maximalen Herzfrequenz und/oder Blutdruck) erreicht ist. Treten Beschwerden (Angina pectoris, Kurzatmigkeit) oder bestimmte EKG-Veränderungen und/oder Herzrhythmusstörungen auf, wird der Test vorzeitig abgebrochen. Brustenge und EKG-Veränderungen, die auf eine koronare Herzkrankheit hinweisen, treten in der Regel dann auf, wenn durch die Belastung der Sauerstoffbedarf des Herzens nicht mehr ausreichend gedeckt werden kann.

Die Wahrscheinlichkeit, mit dem Belastungstest eine Durchblutungsstörung im Herz festzustellen, ist jedoch begrenzt. Sie beträgt nicht viel mehr als 50 Prozent. Bei der Auswahl der Tests zur Diagnose einer koronaren Herzkrankheit wird heute die sogenannte Pretest-Wahrscheinlichkeit stärker berücksichtigt. Sie gibt an, mit welcher Wahrscheinlichkeit man bei einem positiven Test eine koronare Herzkrankheit hat. Bei negativem Test wird aufgezeigt, mit welcher Wahrscheinlichkeit sich diese ausschließen lässt.

Echokardiografie und Ultraschalluntersuchung der großen Halsgefäße

Die Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiografie) ist eine der wichtigsten nichtinvasiven (nicht eingreifenden) bildgebenden Verfahren in der Diagnostik von Herzerkrankungen. Sie ermöglicht es, Größe, Struktur und Funktion der Herzkammern zu analysieren und eventuelle Bewegungsstörungen der Herzwand als Hinweis auf eine KHK zu erkennen. Sie ist nicht dazu geeignet, Herzkranzgefäße abzubilden.

Belastungstests in Kombination mit bildgebenden Verfahren

Bildgebende Verfahren sind hilfreich, wenn trotz typischer Angina pectoris-Beschwerden oder begründetem Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit das Belastungs-EKG keine eindeutige Antwort gibt. Dies kann zum Beispiel der Fall sein, wenn die Aussagekraft des EKG eingeschränkt ist oder wenn eine höhere Belastung aufgrund von Gelenkbeschwerden oder Trainingsmangel nicht möglich ist. Auch wenn nach einer Ballondilatation oder Bypassoperation Beschwerden auftreten, eignen sich diese Methoden besser, um eine mögliche Durchblutungsstörung aufzudecken.

Stress-Echokardiografie

Die Stress–Echokardiografie kann indirekt Hinweise auf eine gestörte Koronargefäßdurchblutung geben, wenn unter Belastung (Stress) Wandbewegungsstörungen nachzuweisen sind. Die diagnostische Genauigkeit dieser Untersuchungsmethode ist bei entsprechender Erfahrung des Arztes höher als beim Belastungs-EKG.  

Myokardszintigrafie (SPECT = single photon emission computed tomography)

Bei diesem nuklearmedizinischen Untersuchungsverfahren wird gegen Ende eines Belastungstests ein radioaktiver Stoff (zum Beispiel 99m-Technetium) in eine Armvene injiziert. Dieser Stoff – das Isotop – wird in Abhängigkeit von der Durchblutung in die Herzmuskelzellen aufgenommen.

Ist ein Herzmuskelareal unter Belastung nicht ausreichend mit Blut versorgt, weil ein Herzkranzgefäß verengt ist, kommt es in diesem Bereich nicht zur Aufnahme des Isotops. Das Szintigramm zeigt im entsprechenden Wandabschnitt einen sogenannten Speicherdefekt. Mit der Myokardszintigrafie können somit Aussagen zu Ort und Ausmaß von Durchblutungsstörungen und Vernarbungen gemacht werden.

Bildqualität und diagnostische Genauigkeit lassen sich noch verbessern, wenn die Positron Emission Tomography (PET) oder die Stress-Magnetresonanztomografie (Cardiac magnetic resonance–Technik, CMR) zur Abklärung einer Koronarerkrankung eingesetzt werden.

Weitere bildgebende Verfahren zur nicht-invasiven Diagnose einer koronaren Herzkrankheit

Calcium Scoring (Multidetektor-Computertomografie, MDCT)

Mit der MDCT kann das Ausmaß koronarer Kalkablagerungen (Kalzifizierungen) bestimmt werden. Ein höherer Grad an Koronarkalk (hoher Calcium Score) gilt als ungünstiges Zeichen. Allerdings ist die Beziehung zwischen dem Grad der Gefäßeinengung und dem Calcium-Score schwach. Auch ein hoher Verkalkungsgrad bedeutet nicht zwangsläufig, dass ein Gefäß verengt ist.

Koronar-CT-Angiografie

Bei der Koronar-CT-Angiografie werden die Herzkranzgefäße mit einem intravenös injizierten Kontrastmittel dargestellt. Die technischen Möglichkeiten, mit dieser Methode Engstellen an den Koronargefäßen nachzuweisen oder auch auszuschließen, wurden in den letzten Jahren erheblich verbessert.

Die diagnostische Genauigkeit beim Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit beträgt heute über 95 Prozent. Die exakte Beurteilung des Schweregrades einer Engstelle und deren klinischer Bedeutung kann jedoch schwierig sein. Die Koronar-CT-Angiografie ist eine Alternative zu (oben genannten) Stresstests. Sie dient hauptsächlich zum Ausschluss einer KHK, wenn die Beschwerden eher untypisch sind oder das Belastungs-EKG zu keinem eindeutigen Ergebnis geführt hat. Die Koronar-CT-Angiografie sollte nicht als Screening-Methode bei Patienten eingesetzt werden, bei denen kein begründeter Verdacht auf eine KHK vorliegt.

Die kardiale Magnetresonanztomografie (MRT)

Die kardiale MRT ist eine nicht-invasive Methode zur Darstellung der Koronargefäße. Sie kommt ohne Röntgenstrahlen aus. Gegenüber der CT-Angiografie hat die MRT jedoch einige Nachteile, weshalb sie nur in bestimmten Fällen angewandt wird. Sie kommt zum Beispiel zur Anwendung, um Struktur, Funktion und Durchblutung der Herzmuskulatur in Ruhe und unter Belastung zu untersuchen.

Invasive Koronardiagnostik (Koronarangiografie)

Die Herzkatheteruntersuchung (Koronarangiografie) ist die wichtigste Methode, um Verengungen der Herzkranzgefäße (Koronarstenosen) zu erkennen. Nach örtlicher Betäubung wird unter Röntgenkontrolle über eine Pulsader (Arterie) in der Leiste oder eine Unterarmarterie (A.radialis) ein Katheter in der großen Körperschlagader (Aorta) bis zum Herz vorgeschoben.

Durch Injektion eines Röntgenkontrastmittels werden die Herzkranzgefäße auf einem Bildschirm sehr detailliert (bis zu den kleinsten Verzweigungen) dargestellt. Findet der Arzt eine oder mehrere Engstellen in den Koronargefäßen, welche die Beschwerden des Patienten verursachen können, wird er über das weitere therapeutische Vorgehen entscheiden. In Betracht kommen zum Beispiel eine Ballondilatation mit Stentimplantation, eine Bypassoperation oder eine medikamentöse Therapie.

Indikation zur Koronarangiografie:

•    bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (siehe Kapitel "Symptome")

•    bei Patienten, die trotz medikamentöser Therapie oder nach Eingriff an den Herzkranzgefäßen (Koronarintervention) weiter Angina pectoris haben

•    bei Patienten mit eindeutig auffälligen Untersuchungsbefunden und erhöhtem Risiko für Herz-Kreislaufkrankheiten

•    bei Patienten, die eine lebensbedrohliche Herzrhythmusstörung überlebt haben

•    bei Patienten mit stabiler KHK vor einer größeren Operation


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