Dialyse

Die Dialyse setzen Ärzte bei schweren Nierenerkrankungen ein, wenn die Funktion der Nieren stark eingeschränkt ist. Ungefähr 75000 Menschen in Deutschland sind aktuell auf eine solche künstliche Blutwäsche angewiesen

von Ulrich Kraft, aktualisiert am 04.04.2017
Dialyse

Manche Formen der Dialyse finden im Krankenhaus statt, andere können zuhause erfolgen


Was ist eine Dialyse?

Die Nieren sind an der Regulation des Wassergehalts und des Mineralhaushalts des Körpers beteiligt. Zudem filtern sie schädliche Substanzen aus dem Blut, die dann mit dem Urin ausgeschieden werden. In unserem Organismus haben die Nieren also viele wichtige Funktionen. Wenn sie wegen einer Erkrankung ihre Aufgaben nicht mehr in ausreichendem Maß erfüllen können, kam das früher einem Todesurteil gleich.

Das hat sich glücklicherweise längst geändert, dank der Dialyse. Der Begriff leitet sich ab vom griechischen Wort dialysis, das Auflösung, Trennung bedeutet. Diese auch als künstliche Blutwäsche bezeichnete Methode kann überschüssiges Wasser und schädliche Stoffe wie die so genannten harnpflichtigen Substanzen aus dem Körper entfernen. Die Dialyse übernimmt also die Reinigungsfunktion der Nieren. Aus diesem Grund spricht man auch von einer Nierenersatztherapie.

Hämodialyse oder Peritonealdialyse

Mediziner unterscheiden zwei Dialyse-Techniken: Bei der Hämodialyse wäscht ein externes Gerät das Blut des Patienten. Bei der Peritonealdialyse findet dieser Prozess innerhalb des Körpers statt, genauer gesagt am Bauchfell (Peritoneum).

Dialyse

Das Prinzip der Hämodialyse

Kernstück des Hämodialyse-Geräts ist ein etwa flaschengroßer Filter. In diesem so genannten Dialysator fließen das Blut und eine Spülflüssigkeit (Dialysat) in entgegen gesetzten Richtungen kontinuierlich aneinander vorbei – getrennt durch eine hauchdünne, künstliche Membran. Diese besitzt winzige Poren, durch die Wasser, Blutsalze (Elektrolyte) und kleine Moleküle wie die harnpflichtigen Substanzen (z.B. Kreatinin und Harnstoff) passieren können. Blutzellen und große Moleküle wie Fette und Eiweiße hingegen hält die Membran zurück.

Blut und Spüllösung enthalten unterschiedliche Konzentrationen der Stoffe, welche die Membran passieren können. Deshalb kommt es zu einem Prozess, den Physiker Diffusion nennen: Von der Seite mit der hohen Konzentration wandern die Teilchen auf die Seite mit der niedrigen Konzentration, und zwar so lange, bis ein Ausgleich der Stoffkonzentrationen erreicht ist.

Dieses physikalische Prinzip machen sich Ärzte bei der Dialyse zunutze. Da im Blut beispielsweise mehr Kreatinin vorhanden ist als in der Spüllösung, tritt diese harnpflichtige Substanz dem Konzentrationsgefälle folgend durch die Membran in die Spüllösung über. Das auf diese Weise gereinigte Blut fließt dann wieder in den Kreislauf des Patienten zurück. Indem die Dialysemaschine auf der Dialysatseite einen Unterdruck erzeugt, kann sie auch überschüssiges Körperwasser entziehen.

Das ganze funktioniert auch in umgekehrter Richtung. So lassen sich beispielsweise Elektrolyte wie Natrium oder für den Säure-Base-Haushalt wichtiges Bikarbonat ins Patientenblut transportieren, wenn ihre Konzentration in der Spülflüssigkeit entsprechend hoch ist. Durch die Zusammensetzung der Spüllösung, die individuell auf den einzelnen Patienten abgestimmt wird, kann der Arzt also nicht nur schädliche Stoffe aus dem Blut eines Nierenkranken entfernen, sondern auch erwünschte Substanzen hinzufügen. Immer vorausgesetzt, dass die Teilchen klein genug sind, um die Filter-Membran zu passieren.

Dialyse (Schematische Darstellung)

Das Prinzip der Peritonealdialyse

Die Peritonealdialyse basiert auf dem gleichen physikalischen Prinzip wie die Hämodialyse. Der entscheidende Unterschied ist, dass die Ärzte hier eine natürliche Dialysemembran nutzen – das Bauchfell (Peritoneum). Diese dünne Haut kleidet den gesamten Bauchraum von innen aus und umgibt auch den Großteil der inneren Organe. Das Bauchfell ist eineinhalb bis zwei Quadratmeter groß, stark durchblutet und eignet sich deshalb sehr gut als Austauschmembran.

Als "Behälter" für die Spülflüssigkeit dient bei der Peritonealdialyse die Bauchhöhle des Patienten. Wiederum getrieben von einem Konzentrationsgradienten, wandern Schadstoffe und unerwünschte Stoffwechselabbauprodukte vom Blut durch das Bauchfell ins Dialysat. Um dem Körper darüber hinaus auch Wasser zu entziehen, enthalten die meisten Spüllösungen Zucker (Glukose). Nach vier bis sechs Stunden ist die Spüllösung mit den Substanzen, die entfernt werden sollen, gesättigt.

Wann ist eine Dialyse notwendig?

Wenn die Nieren nicht mehr funktionieren, sammeln sich giftige Stoffe und Wasser im Körper an. Ohne Dialyse käme es dann letztlich zu einem Kreislaufzusammenbruch und zu einer Vergiftung mit harnpflichtigen Substanzen. Bei einem akuten Nierenversagen, beispielsweise bedingt durch eine Sepsis oder schwere Verletzungen (Trauma), nehmen die Nieren aber oft nach einiger Zeit ihre Arbeit wieder auf. In dem Fall müssen Ärzte die Blutwäsche nur vorübergehend einsetzen.

Patienten, deren Nierenfunktion sich auf Grund einer chronischen Niereninsuffizienz immer weiter verschlechtert, sind über kurz oder lang auf eine dauerhafte Dialyse angewiesen. Wann der beste Zeitpunkt für den Beginn der Therapie ist, sollten sie gemeinsam mit ihrem Arzt entscheiden. In die Entscheidung fließen Symptome und Laborwerte ein. Zu letzteren gehört unter anderem die glomeruläre Filtrationsrate, die Aufschluss über die verbleibende Nierenfunktion gibt. Darüber hinaus spielen auch die Wünsche des Patienten eine Rolle, der die Behandlung oft möglichst lange hinaus schieben möchte.

Blutwäsche (Schematische Darstellung)

Welche Vorbereitungen sind vor Beginn einer Dialyse notwendig?

Bedingung für eine wirksame Hämodialyse ist, dass das Blut in ausreichender Menge und Geschwindigkeit durchs Dialysegerät und von dort zurück zum Patienten geleitet wird. Über eine normale Vene am Arm lässt sich das nicht bewerkstelligen. Deshalb hat die Medizin andere Möglichkeiten entwickelt, um den Blutkreislauf an die künstliche Niere anzuschließen:

Wenn schnell mit der Dialyse begonnen muss, etwa wegen eines akuten Nierenversagens, legen Ärzte einen so genannten Shaldon-Katheter. Das ist ein 15 bis 20 Zentimeter langer Kunststoffschlauch. Er wird unter örtlicher Betäubung durch die Haut in eine große Körpervene geschoben – meist in die obere Hohlvene, gelegentlich auch in die Leistenvene. Ein solcher Katheter birgt aber das Risiko von Infektionen und Thrombosen. Deshalb darf er nur wenige Wochen im Körper bleiben.

Länger im Körper verbleiben kann ein getunnelter Vorhof-Katheter. Er wird operativ über eine große Halsvene (Vena jugularis interna oder Vena subclavia) bis zum rechten Vorhof des Herzens vorgeschoben. Den äußeren Anteil des Katheters platziert der Arzt in der Regel über dem Brustmuskel.

Muss ein Patient dauerhaft hämodialysiert werden, bekommt er in der Regel eine sogenannte arteriovenöse Fistel. Bei einem solchen Shunt (englisch für Kurzschluss) verbindet der Gefäßchirurg eine oberflächliche Hautvene mit einer Arterie (Schlagader). Da durch die Vene dann mehr Blut mit höherem Druck strömt, weitet sie sich und entwickelt zudem eine dickere Gefäßwand. Die Dialysefistel lässt sich dadurch unter der Haut gut tasten, problemlos mit einer Nadel anstechen und hat einen ausreichenden Blutfluss. Somit bietet sie optimale Voraussetzungen für eine Dialysebehandlung. Meist legen die Ärzte den Shunt oberhalb des Handgelenks an, bei Rechtshändern links, bei Linkshändern rechts.

Auch für die Peritonealdialyse braucht der Patient einen Katheter, über den die Dialysierflüssigkeit in die Bauchhöhle gegeben und regelmäßig ausgetauscht werden kann. Er besteht aus Silikon, ist etwa 35 Zentimeter lang und hat einen Durchmesser von fünf Millimetern. Ein Chirurg setzt ihn vor Beginn der Therapie unter Vollnarkose in einem kurzen Eingriff ein und verankert ihn fest in der Bauchwand. Dort kann der Peritonealdialyse-Katheter dann über Jahre für die Bauchfelldialyse verwendet werden.

Blutwäsche

Wie läuft eine Hämodialyse ab?

Wie oft und wie lange ein Patient hamödialysiert werden muss, hängt davon ab, wie groß und wie schwer er ist und wie gut seine Nieren noch funktionieren. Aber auch die individuellen Lebensumstände spielen dabei eine Rolle. Am weitesten verbreitet ist die so genannte chronisch-intermittierende Hämodialyse. Dafür wird der Erkrankte dreimal pro Woche für jeweils vier bis fünf Stunden an das Dialysegerät angeschlossen. Bei einer Nachtdialyse dauert die Blutwäsche bis zu acht Stunden. Manche Betroffenen fühlen sich aber besser und leistungsfähiger, wenn sie jeden Tag für etwa zwei Stunden an der Dialyse "hängen".

Meist gehen die Patienten für die Behandlung in ein Dialysezentrum. Es gibt aber auch die Möglichkeit, die Hämodialyse zu Hause durchzuführen. Bei einer solchen Heimdialyse können die Betroffenen die Behandlung besser an ihre individuellen Bedürfnisse und Lebensumstände anpassen.

Wie läuft eine Peritonealdialyse ab?

Eine Peritonealdialyse führen die Kranken immer selbständig zu Hause durch. Dazu werden sie vorab von Fachpersonal aus dem Dialysezentrum mehrere Tage geschult. Mediziner unterscheiden hier zwei Vorgehensweisen. Bei der so genannten kontinuierlichen ambulanten Peritonealdialyse wechselt der Patient vier- bis fünfmal pro Tag die Spüllösung selbst aus. Das bedeutet, er füllt über seinen Katheter rund zwei Liter der Austauschflüssigkeit in seine Bauchhöhle, die dort tagsüber etwa vier Stunden und nachts bis zu neun Stunden bleibt. Dann lässt er das Dialysat in einen Beutel abfließen und füllt neue Spüllösung nach, die vorab erwärmt werden muss.

Bei der intermittierenden Peritonealdialyse übernimmt ein Gerät den Wechsel. An diesen sogenannten Cycler sind die Patienten in der Regel nachts angeschlossen. In mehreren Zyklen tauscht die Maschine dann automatisch insgesamt 12 bis 15 Liter Spülflüssigkeit aus. Für die Kranken hat das den Vorteil, dass sie tagsüber durch die Dialysebehandlung praktisch nicht eingeschränkt sind.

Unabhängig von der Form erfordert die Peritonealdialyse ein hohes Maß an Disziplin und Eigenverantwortung. So muss der Patient Werte wie Blutdruck, Körpergewicht und Dialysebilanz regelmäßig in einem Dialyse-Protokoll eintragen. Außerdem ist alle sechs bis acht Wochen eine Kontrolluntersuchung im Dialysezentrum notwendig.

Welche Form der Dialyse ist für mich am besten geeignet?

Diese Frage lässt sich nicht pauschal beantworten, da zu viele Faktoren dabei eine Rolle spielen. So kommt die Peritonealdialyse der natürlichen Arbeitsweise der Nieren relativ nahe, weil sie den Körper gleichmäßig und kontinuierlich entwässert beziehungsweise entgiftet. Deshalb treten hier in der Regel weniger systemische Nebenwirkungen auf als bei der Hämodialyse. Viele Patienten schätzen außerdem, dass sie die Peritonealdialyse selbständig durchführen können. Statt mehrmals die Woche für einige Stunden an einer Maschine hängen zu müssen, bleiben sie während der Blutwäsche mobil, unabhängig und können deshalb ihrer Arbeit und ihren gewohnten Tätigkeiten vergleichsweise ungehindert nachgehen.

Allerdings erfordert diese Dialyseform sehr viel Disziplin und Eigenverantwortung. Ein ganz wichtiger Punkt ist dabei, dass der Kranke beim Wechsel der Austauschflüssigkeit absolut steril arbeitet. Denn sonst kann es passieren, dass Bakterien über den Katheter in die Bauchhöhle eindringen und eine Bauchfellentzündung verursachen. Diese auch Peritonitis genannte Infektion gehört zu den häufigsten und gefährlichsten Komplikationen.

Außerdem ist die Peritonealdialyse nicht so effektiv wie die Hämodialyse. Das schränkt ihre Anwendung bei Patienten, die sehr viel wiegen oder nur noch eine geringe Restfunktion der Nieren haben, deutlich ein. Ein weiteres Problem besteht darin, dass es im Laufe der Zeit oft zu Veränderungen des Bauchfells kommt. Deshalb müssen viele zunächst mit einer Peritonealdialyse behandelte Nierenkranke nach einigen Jahren auf die Hämodialyse umgestellt werden.

Beide Dialyseformen haben also ihre Vor- und ihre Nachteile. Welches Verfahren individuell am besten geeignet ist, besprechen Arzt und Patient gemeinsam. Bei der Entscheidung werden sowohl die körperlichen und medizinischen Gegebenheiten, als auch die Wünsche, Befürchtungen und Lebensumstände des Patienten berücksichtigt.

Was müssen dialysepflichtige Patienten bei der Ernährung beachten?

Für Dialyse-Patienten ist es sehr wichtig, dass sie sich beim Essen und Trinken an bestimmte Regeln halten. Denn viele Komplikationen, die bei den Betroffenen auftreten können, stehen in Zusammenhang mit der Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Allerdings gibt es keine ganz einheitliche Diät für Menschen, die auf eine regelmäßige Blutwäsche angewiesen sind. Denn auch hier müssen individuelle Umstände wie zum Beispiel Begleiterkrankungen berücksichtigt werden. Deshalb ist eine Ernährungsberatung fester Bestandteil jeder Dialyse-Behandlung. Allgemein lauten die Empfehlungen, sich kalium-, phosphat- und salzarm zu ernähren, aber dafür eiweißreich zu essen, weil dem Körper durch das Dialyseverfahren Eiweißbestandteile verloren gehen. Im Einzelfall gilt jedoch: Die mit dem Arzt individuell festgelegten Regeln sollten in jedem Fall eingehalten werden, da sie auf den eigenen Gesundheitszustand zugeschnitten sind.

Außerdem dürfen die Kranken pro Tag nur eine begrenzte Menge Flüssigkeit zu sich nehmen. Diese sogenannte Trinkmenge legt der behandelnde Arzt mit dem Patienten fest. Als Faustregel gilt in der Regel: tägliche Urinmenge plus 0,5 Liter. Halten Sie sich jedoch auch hier genau an die vom Arzt vorgegebenen Zahlen. Zur Kontrolle ist es wichtig, sich täglich zu wiegen: Eine außergewöhnliche Gewichtszunahme kann ein Hinweis auf übermäßige Wasserzufuhr oder andere Komplikationen sein.

Folgeerscheinungen und Prognose

Die Dialyse kann die Funktion der Nieren niemals vollständig ersetzen. Deshalb kommt es bei Patienten, die dauerhaft eine künstliche Blutwäsche brauchen, im Laufe der Zeit oft zu Folgeerscheinungen. Dazu gehören Gefäßschäden, Herzerkrankungen, Knochen- und Gelenkprobleme. Wenn die Dialyse-Behandlung optimal durchgeführt wird, und wenn möglicherweise mit dem Nierenleiden einhergehende Krankheiten wie Bluthochdruck oder Fettstoffwechselstörungen sorgfältig behandelt werden, können Ärzte diese Spätschäden aber deutlich vermindern und verzögern. Aber auch Faktoren wie das Alter, zusätzliche Erkrankungen wie zum Beispiel Zuckerkrankheit und die Mitarbeit des Kranken spielen bei der Prognose eine Rolle.

Dank der Dialyse können Nierenkranke in der Regel die oft jahrelange Wartezeit überbrücken, bis ein passendes Organ für eine Nierentransplantation zur Verfügung steht.

Herr Prof. Jan Galle

Beratender Experte: Professor Jan-Christoph Galle, Klinikdirektor der Klinik für Nephrologie und Dialyseverfahren, Klinikum Lüdenscheid

Quellen:
1. Kuratorium für Dialyse und Nierentransplantation e.V. Online: http://www.kfh-dialyse.de/dialyse/index.html (abgerufen am 30.9.2013)
2. Herold G: Innere Medizin 2013, Köln Selbstverlag
3. Berufsverband Deutscher Internisten e.V. – Internisten im Netz. Online: http://www.internisten-im-netz.de/de_dialyse_807.html#Dialyse-Shunt (abgerufen am 30.9.2013)
4. Deutsche Gesellschaft für Nephrologie: Das Nierenportal. Online http://www.dgfn.eu/index.php?id=73 (abgerufen am 30.9.2013)

Wichtiger Hinweis:
Dieser Artikel enthält nur allgemeine Hinweise und darf nicht zur Selbstdiagnose oder –behandlung verwendet werden. Er kann einen Arztbesuch nicht ersetzen. Die Beantwortung individueller Fragen durch unsere Experten ist leider nicht möglich.


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