Brustkrebs (Mammakarzinom): Therapie

Zur Behandlung von Brustkrebs gibt es verschiedene Therapien: Operation, Bestrahlung, Anti-Hormontherapie, Chemotherapie, Antikörper-Therapie sowie neue zielgerichtete Therapien bei fortgeschrittener Krankheit

aktualisiert am 26.06.2017

Die Entfernung des Tumors oder gutartigen Gewebes mit "Krebspotenzial" ist eine wichtige Säule der Behandlung oder Vorbeugung von Brustkrebs


Behandlung von Brustkrebs: Gefragt ist ein Team von Spezialisten

In die Behandlung von Brustkrebs sind unterschiedliche Fachärzte eingebunden, zum Beispiel Gynäkologen, Onkologen, Chirurgen, Pathologen, Strahlentherapeuten. Sie stimmen sich untereinander ab (interdisziplinäre Konferenz, Tumor-Board am zertifizierten Brustzentrum) und besprechen die einzelnen Schritte mit der Patientin.

Die Wahl der Behandlung hängt unter anderem von der Art des Tumors, dem Stadium der Erkrankung, vom Alter der Patientin (vor oder nach den Wechseljahren) sowie davon ab, ob der Brustkrebs hormonempfindlich ist, also auf Hormone reagiert. Auch biologische Merkmale des Tumors, die Wachstumseigenschaften, spielen eine wichtige Rolle.

Es gibt mehrere Säulen der Therapie

  • Operation
  • Strahlentherapie
  • Anti-Hormontherapie
  • Chemotherapie
  • Zielgerichtete Therapien, unter anderem die Behandlung mit Antikörpern

Operation: Nach Maß und Sicherheit

In den allermeisten Fällen von Brustkrebs ist eine Operation notwendig. Das bedeutet aber nicht zwangsläufig, dass die gesamte Brust entfernt werden muss (Mastektomie). Heutzutage lässt sich bei vielen Frauen mit Brustkrebs die Brust erhalten (brusterhaltende Operation, BET). In der anschließenden mikroskopischen Kontrolle beim Pathologen sollte das entfernte Gewebe tumorfreie Schnittränder aufweisen.

Der Arzt spricht dann auch von einer pR0-Resektion. Das bedeutet, der Tumor wurde optisch und feingeweblich "im Gesunden" entfernt. Wenn in der Gewebeprobe unter dem Mikroskop Tumorzellen im Randbereich festgestellt werden, entfernt der Operateur die Tumorreste in der Regel bei einer erneuten Operation (Nachresektion).

Er markiert sowohl die Absetzungsränder als auch das ehemalige Tumorgebiet, damit für den Fall einer Nachoperation und bei der Bestrahlung für Orientierung gesorgt ist.

Wenn der Tumor an mehreren Stellen sitzt oder wenn er nicht im gesunden Gewebebereich herausgenommen werden konnte, auch nicht bei einer Nachoperation, entfernt der Arzt die Brust. Dabei bleiben die Brustwandmuskeln, die die Brustwand formen, insbesondere der große Brustmuskel, erhalten.

Möchte eine Patientin die Brust wegen eines Karzinoms entfernen lassen, obwohl es möglich ist, sie bei der Operation zu erhalten, so respektieren Ärzte den Wunsch selbstverständlich.

Im Fokus: Lymphknoten und Wächterlymphknoten

Das Brustgewebe ist reich an Lymphbahnen. Sie transportieren Gewebeflüssigkeit, Fett, Eiweiß, Krankheitserreger, Zellmaterial (Lymphe). Auf ihrem Weg passiert die Lymphe mehrere Lymphknoten: Kontrollstationen des Immunsystems. Verdächtige Bestandteile der Lymphe werden hier von der Immunabwehr entschärft. Besonders in der Achselhöhle gibt es viele Lymphknoten, da wir uns gerade an Händen und Armen oft verletzen und so alle möglichen Keime und Fremdstoffe eindringen können. Daher ist an dieser Stelle eine hohe Abwehrhürde nötig.

Vor allem eine Lymphknotenkategorie haben die Ärzte bei Brustkrebs im Visier: den oder die sogenannten Wächterlymphknoten (Fachbegriff: Sentinel-Lymphknoten). Das sind diejenigen, die der Lymphabfluss aus der Brustdrüse zunächst erreicht. Wenn ein Tumor in die Lymphbahn streut, ist der Wächterlymphknoten derjenige, der in der Regel zuerst befallen wird.

Wichtig: Es hat sich herausgestellt, dass mit großer Wahrscheinlichkeit die örtlichen (regionären) Lymphknoten, die auf den Wächterlymphknoten folgen, tumorfrei sind, wenn dieser selbst auch tumorfrei ist. Dieser Umstand spricht dafür, den Tumor durch die gesamte Therapie auch ohne einen weiteren Eingriff an der Achselhöhle gut unter Kontrolle halten zu können.

Und: Den Status der / des Wächterlymphknoten(s) zu kennen, ist bedeutsam für die noch genauere Stadieneinteilung der Krebserkrankung nach der Operation und für die weitere Therapieplanung. Sind noch keine Lymphknoten befallen, reicht in der Regel eine weniger eingreifende Therapie aus.

Vor der Operation oder auch vor einer neoadjuvanten Chemotherapie (siehe unten, Abschnitt "Chemotherapie") werden die Lymphknoten in der Achselhöhle durch Betasten und eine Ultraschalluntersuchung überprüft. Ergeben sich dabei keine Auffälligkeiten, wird der Arzt in der Regel während der Brustoperation nach dem oder den Wächterlymphknoten suchen. Er kann sie mithilfe einer schwach radioaktiven und / oder einer farbigen Substanz aufspüren, die er in die Umgebung des Tumors spritzt.

Erweiterte Achselhöhlenoperation: Ja oder nein?

Dann entnimmt der Arzt den / die gesamten Wächterlymphknoten zur feingeweblichen Untersuchung (Sentinel-Lymphknotenexzision, SNE). Bei der Aufarbeitung des Gewebes durch den Pathologen wird definitiv geklärt, ob der Wächterlymphknoten tumorfrei ist. Enthält er Tumorzellen, kann es nötig sein, eine ausreichende Zahl von Lymphknoten, mindestens zehn, in der Achselhöhle zu entfernen (Lymphadenektomie oder Axilladissektion).

Doch sind Ärzte damit heute zurückhaltender als früher. Denn der Eingriff ist potenziell belastend. Beispielsweise kann sich nach einer solchen Achseloperation eine Schwellung des Arms, ein Lymphödem, entwickeln und die Frau dauerhaft beeinträchtigen. Bei einer SNE ist das entsprechende Risiko geringer.

Wichtig: Ist eine brusterhaltende Operation geplant und sind laut feingeweblicher Analyse nur ein bis zwei Wächterlymphknoten befallen, kann der Arzt bei frühem Brustkrebs gemeinsam mit der Patientin erwägen, auf die Entnahme weiterer Lymphknoten aus der Achselhöhle zu verzichten.

Auch wenn sich nur mikroskopisch kleine Metastasen in Wächterlymphknoten feststellen lassen, ist es möglich, von dem größeren Achselhöhlen-Eingriff abzusehen, sofern eine medikamentöse Behandlung zusätzlich zur Operation stattfindet. In diesem Fall ist es besonders wichtig, dass die Patientinnen anschließend die vorgesehenen Nachuntersuchungen wahrnehmen.

Eine Operation der Achselhöhle muss zum Beispiel aber in den eher seltenen Fällen erfolgen, in denen sich zuvor kein Wächterlymphknoten finden ließ. Auch ab einer Tumorgröße T3 (siehe Kapitel "Früherkennung, Diagnose, Prognose") oder wenn der Arzt bereits klinisch Anhaltspunkte dafür hat, dass Lymphknoten der Achselhöhle miterkrankt sind, ist es nicht sinnvoll, Wächterlymphknoten zu bestimmen. Stattdessen werden dann zumeist mehrere Lymphknoten, mindestens zehn, aus der Achselhöhle entnommen. Dies gilt außerdem, wenn die Brust und / oder Achsel auf der betroffenen Seite aus anderen Gründen bereits operiert wurde.

Wiederaufbau der Brust

Wird viel Brustgewebe oder die gesamte Brust entfernt, so kann bereits während desselben Eingriffs mit dem Wiederaufbau der Brust begonnen werden (Sofortrekonstruktion). Dr Wiederaufbau ist aber auch noch zu einem späteren Zeitpunkt möglich – als zweiter Eingriff nach der medikamentösen Behandlung und / oder der Strahlentherapie (Intervallrekonstruktion).

Aufbau mit einem Implantat

Entscheidet sich die Frau für ein Implantat, gibt es verschiedene Wege. Häufig wird zunächst ein Expander eingesetzt. Das ist eine Silikonhülle, die schrittweise über ein Ventil von außen mit Kochsalz befüllt wird. Ist nach einigen Monaten die Haut ausreichend gedehnt, wird der Expander in einem zweiten Eingriff unter Vollnarkose durch das endgültige Implantat ("Silikongelkissen") ausgetauscht. Lässt sich ein ausreichend großer Hautmantel erhalten, um das Implantat aufzunehmen, kann es sofort eingesetzt werden (hautsparende Mastektomie, skin-sparing-Technik). Manchmal lässt sich auch die Brustwarze und der sie umgebende Warzenhof erhalten, zumindest anteilig (nipple-sparing-Technik): etwa wenn das direkt unter der Brustwarze liegende Gewebe tumorfrei ist und der Tumor weit genug entfernt lag.

Aufbau mit Eigengewebe

Es gibt auch die Option, die Brust aus Eigengewebe zu rekonstruieren. Zum Beispiel aus Haut- und Fettgewebe – einem sogenannten "Gewebelappen" nebst Blutgefäßen – mit und ohne Muskelanteil. Für eine Rekonstruktion mit körpereigenem Gewebe kann dieses aus dem Bauch, Po, Rücken oder Oberschenkel entnommen werden. Statt eines Gewebelappens kann der Arzt in einigen Fällen auch Fettzellen aus dem Bauch, Beinen oder Po absaugen und verpflanzen (Lipofilling). Das ist jedoch eine längere Prozedur, bei der nach einer Vordehnung des Brusthautmantels in vielen Sitzungen über mehrere Monate hinweg kleine Portionen Fettgewebe versetzt werden, das dann Anschluss an Gefäße findet und einheilen kann.

Auch setzen Ärzte, derzeit vor allem in Studien, anteilig Gewebeersatzmaterial wie sogenannte azelluläre Dermis ein.

Bei den Operationstechniken gibt es verschiedene Varianten, die unterschiedlich aufwendig und ergiebig sind. Für den Wiederaufbau von kleinen Brüsten kommen andere Verfahren infrage als für den Aufbau großer Brüste. Zudem sind kombinierte Verfahren möglich, das heißt Prothese plus Eigengewebe.

Anpassung der gesunden Brust

Die mittels Implantat rekonstruierte Brust ist fester und fällt nicht wie die gesunde Brust. Allerdings kann die Haut sich noch etwas dehnen. Eine mit Eigengewebe aufgebaute Brust senkt sich manchmal noch ab. Das heißt, bis das endgültige Ergebnis erreicht ist, dauert es immer ein paar Monate. Hat sich ein deutlicher Seitenunterschied ergeben, kann ein plastisch-chirurgischer Eingriff an der gesunden Brust die Symmetrie verbessern. Dabei kommt entweder eine Straffung (Mastopexie) oder Verkleinerung (Reduktionsplastik) oder aber eine Vergrößerung (Augmentation) in Betracht. Erwartungsgemäß erhöht ein ästhetisch zufriedenstellendes Operationsergebnis die Lebensqualität der Betroffenen.

Aufbau von Brustwarze und Warzenhof

Auch die Brustwarze kann neu aufgebaut werden. Dies erfolgt aber erst, wenn die neu aufgebaute Brust völlig verheilt und eine Anpassungsoperation der gesunden Brust abgeschlossen ist.

Die neue Brustwarze lässt sich aus einem Hautanteil der wiederhergestellten Brust oder Bauchhaut formen. Auch gibt es die Möglichkeit des "Nipple Sharing": Dabei entnimmt der Chirurg einen kleinen Teil der gesunden Brustwarze und versetzt ihn auf die rekonstruierte Brust. Um den Warzenvorhof nachzubilden, stehen ebenfalls mehrere Möglichkeiten zur Verfügung: So kann ein Transplantat aus der etwas dunkler pigmentierten Haut der Leistengegend verwendet werden. Oder es erfolgt eine medizinische Tätowierung.

Mögliche Probleme beim Brustwiederaufbau

- Aufbau mit einem Implantat: Obwohl die Qualität der Implantate laufend verbessert wird, halten nicht alle dauerhaft. Ein Implantatbruch, zum Beispiel durch Einwirken äußerer Kräfte oder Materialermüdung, kann durchaus passieren. Letzteres ereignet sich mitunter unbemerkt. Verdächtige Symptome können Verformungen der Brust oder Schmerzen sein.

Dass sich mit der Zeit um die Prothese eine dünne Kapsel aus Bindegewebe bildet, ist eine normale Reaktion des Körpers. Bei einigen Frauen kann sich die Kapsel verdicken, eventuell sogar zusammenziehen (Kapselkontraktur). Je nach Ausprägung ist das sicht- und tastbar, oft auch schmerzhaft. Die Brust kann härter werden und sich verformen, das Implantat sich verschieben. Kochsalz- oder Silikonimplantate gelten aber als gesundheitlich unbedenklich.

Der Arzt kontrolliert die Prothese in regelmäßigen Abständen. Falls es zwischenzeitlich zu Veränderungen und Beschwerden an der Brust gekommen ist, sollte die Frau vorab zum Arzt gehen, um die Ursache abzuklären. Gegebenenfalls ist eine operative Korrektur nötig, eventuell auch ein Austausch der Prothese. Informationen zur Sicherheit von Brustimplantaten finden Sie unter: www.bfarm.de, Stichwort: Brustimplantate. (biochistka.info übernimmt keine Haftung und ist nicht verantwortlich für die Inhalte externer Internetseiten).

- Aufbau mit Eigengewebe: Jede Operation hat ihre Risiken, so auch der Brustaufbau aus körpereigenem Gewebe. Er dauert länger als die Rekonstruktion mit einer Prothese und ist schon von daher belastender. Hinzukommen die zusätzliche Wunde und der Gewebedefekt an der Entnahmestelle. Ein wichtiger, wenn auch nicht der einzige Faktor für den Erfolg eines Eingriffs ist die Erfahrung des Operateurs. Vor diesem Hintergrund wird er ausführlich mit der Patientin über die Vor- und Nachteile wie auch den passenden Zeitpunkt im Rahmen der Brustkrebsbehandlung sprechen und ihr das für sie optimale Verfahren empfehlen.

Zu den möglichen Problemen gehören Nachblutungen, Ansammlungen von Wundsekret (Serom), Infektionen und Wundheilungsstörungen. Eigengewebe-Lappen – als sogenannte freie Transplantate ohne gefäßtragenden Gewebestiel –, müssen mikrochirurgisch, Gefäß für Gefäß, neu angeschlossen werden. Sie neigen eher zu Durchblutungsstörungen und Gewebeschäden als gestielte Transplantate, die an einem Gefäßbündel hängen und sich daher leichter am neuen Ort verankern lassen.

Raucherinnen haben ein höheres Risiko für Durchblutungsprobleme. Die Betroffenen – wie auch stark übergewichtige Frauen und Diabetikerinnen – sollten sich daher eingehend vom Arzt über die beste Vorgehensweise beim Brustwiederaufbau beraten lassen. Ärzte empfehlen Raucherinnen unbedingt, das Rauchen mindestens sechs Wochen vor der Operation einzustellen.

Über die verschiedenen Möglichkeiten des Brustwiederaufbaus informiert Sie der Beitrag "Brustrekonstruktion" genauer.

Strahlentherapie bei Brustkrebs: So viel wie nötig, so wenig wie möglich


Die Bestrahlung (Radiatio oder Radiotherapie) bei Brustkrebs hat zum Ziel, mittels hochenergetischer Strahlen Krebszellen zu zerstören. Die Strahlen werden so gezielt wie möglich eingesetzt, umgebendes Gewebe und benachbarte Organe so weit wie möglich geschont.

Es ist eine örtliche Therapie, die zumeist nach einer brusterhaltenden Operation durchgeführt wird (adjuvante Radiotherapie). Eventuell im Tumorbett verbliebene Krebszellen sollen vernichtet werden. Erwiesen ist, dass dadurch das Risiko für das örtliche Wiederauftreten des Tumors gesenkt und so die Überlebenschancen verbessert werden können. Dabei spielt aber auch das Tumorstadium zum Zeitpunkt der Diagnose eine Rolle.

Bestrahlung der Brust

Bestrahlt wird in der Regel die gesamte Brust. Die Standard-Dosis beträgt 50 Gray (Gy). Zusätzlich wird das "Tumorbett" häufig noch extra bestrahlt (engl. boost, Schub). In der Summe lässt sich so das örtliche Rückfallrisiko deutlich senken.

Inzwischen empfehlen manche Strahlenmediziner die sogenannte hypofraktionierte Bestrahlung für Patientinnen im frühen Brustkrebsstadium nach vollständiger Entfernung des Tumors. Dabei ist die Gesamtstrahlendosis insgesamt niedriger. Die betroffenen Frauen müssen seltener zur Bestrahlung gehen, da die Dauer der Therapie sich verkürzt. Dies bedeutet allerdings die Gabe einer etwas höheren Einzeldosis pro Tag. Sie beeinträchtigt möglicherweise das gesunde Gewebe etwas mehr. Dafür trifft sie aber auch mutmaßlich verbliebene Krebszellen entsprechend. Auch hier ist häufig eine zusätzliche Boost-Bestrahlung des Tumorbettes vorgesehen.

Die hypofraktionierte Bestrahlung schien nach vergleichenden Studien genauso gut wie die konventionelle Bestrahlung zu wirken. Allerdings wurde das bisher nur für Frauen ab 50 gezeigt. Langzeitergebnisse zu möglichen späten Nebenwirkungen stehen noch aus.

Möglich ist die Bestrahlung aber auch schon während der Operation: Gleich nachdem der Tumor entfernt worden ist, wird eine Strahlenquelle in die Wundhöhle gelegt. Sie gibt über etwa 30 Minuten Strahlung (50 kV) ab. Verschiedene neue Bestrahlungsformen, darunter auch die sogenannte beschleunigte Teilbrustbestrahlung des erweiterten Tumorbettes, werden derzeit noch in klinischen Studien geprüft (siehe auch Kapitel "Beratender Experte, Fachliteratur")

Die Bestrahlung der Brust ist außerdem besonders wichtig, wenn bei der Operation das Tumorgewebe nicht vollständig – auch nicht durch eine Nachoperation – entfernt werden konnte oder wenn eine Operation nicht möglich ist.

Bestrahlung der Brustwand nach Entfernung der Brust

Wenn der Tumor eher groß war, etwa T3 oder T4, und die Brust entfernt wurde (Mastektomie), folgt häufig eine Bestrahlung der Brustwand. Daneben gibt es noch weitere Situationen, in denen Ärzte empfehlen, die Brustwand nach einer Mastektomie zu bestrahlen, etwa wenn mehr als drei Lymphknoten miterkrankt waren. Ziel ist jeweils, das Rückfallrisiko zu senken und die Überlebenschancen zu verbessern.

Bestrahlung der Achselhöhle

Bei miterkrankten, aber nicht vollständig entfernbaren Lymphknoten in der Achselhöhle oder bei einem dort verbliebenen Tumorrest wird auch diese bestrahlt. Dies gilt außerdem, wenn keine Achselhöhlenoperation erfolgte, obwohl dringender  Verdacht besteht, dass entsprechende Lymphknoten mitbefallen sind.

Zusätzlich können die Lymphabflusswege in der Schlüsselbeingegend bestrahlt werden.

Zeitliche Abfolge der Therapie

Die Strahlentherapie beginnt in der Regel einige Wochen nach der Operation, wenn die Operationswunde gut verheilt ist, oder aber im Anschluss an eine adjuvante Chemotherapie.

Über den optimalen Ablauf wird der Arzt die Betroffenen genau beraten. Er wird die Bestrahlung nur so früh ansetzen, wie es ohne Risiko für örtliche Komplikationen an der Brust machbar ist.

Eine Anti-Hormontherapie wie auch die Behandlung mit dem HER2-Antikörper Trastuzumab (siehe weiter unten) kann gleichzeitig mit der Strahlentherapie erfolgen. Ist eine Chemotherapie geplant, so findet die Bestrahlung meist danach statt.

Medikamente gegen Brustkrebs

Wie schon erwähnt, gibt es verschiedene medikamentöse Ansätze zur Behandlung von Brustkrebs:

  • Anti-Hormontherapie (antihormonell wirksame Behandlung). Fachbegriff: endokrine Therapie
  • Chemotherapie
  • Zielgerichtete Therapien, zum Beispiel Antikörpertherapie


Die Medikamente können vor oder nach der Brustkrebs-Operation zur Anwendung kommen: einzeln nacheinander, teilweise auch miteinander kombiniert. Anders als die örtlich ansetzende Therapie wie Operation und Bestrahlung wirken sie im ganzen Körper.

Daher wird die Medikamentenbehandlung auch systemische Therapie genannt. Die im ganzen Körper wirkende Therapie senkt die Rückfall- und verbessert nachweislich die Überlebensraten.

Anti-Hormontherapie

Viele Brustkrebsformen sind hormonempfindlich. Das bedeutet, dass diese Tumoren von den weiblichen Geschlechtshormonen zum Wachstum angeregt werden. Genau das macht man sich auch therapeutisch zunutze: Weisen die Brustkrebszellen Empfangsstellen für die Hormone auf (Hormonrezeptoren: ER- = Östrogenrezeptoren und / oder PgR- = Progesteronrezeptoren-positiv), wird der Tumor hormonrezeptorpositiv genannt (siehe wiederum Kapitel "Früherkennung, Diagnose, Prognose"). Hier empfiehlt sich in aller Regel eine Anti-Hormontherapie.
Die antihormonelle Therapie eignet sich auch zur Behandlung von Frauen, die durch andere Erkrankungen oder hohes Alter sehr geschwächt sind. Dazu muss der Brustkrebs natürlich Hormonrezeptoren aufweisen.

Manchmal kommt eine Anti-Hormontherapie auch vor der Operation, also neoadjuvant, in Betracht. Das werden die behandelnden Ärzte wiederum sehr sorgfältig abwägen, da bei dieser Vorgehensweise noch Fragen offen sind.


Vor den Wechseljahren

Frauen werden vor den Wechseljahren normalerweise über fünf Jahre mit Tamoxifen behandelt. Tamoxifen ist ein sogenannter selektiver Estrogen-Rezeptor-Modulator (SERM). Es besetzt die Östrogen-Rezeptoren, ohne dann an den Brust(krebs)zellen wie ein Östrogen zu wirken. An anderen Geweben wirkt es dagegen östrogenartig. Wenn die Anti-Hormontherapie über zehn Jahre fortgesetzt wird, kann das zusätzlich von Vorteil sein.

Zudem besteht bei Frauen vor der Menopause die Möglichkeit, die Eierstöcke – und damit auch die körpereigene Östrogenproduktion – durch die Gabe sogenannter GnRH-Agonisten künstlich auszuschalten. GnRH-Agonisten, die auch GnRH-Analoga heißen, sind dem körpereigenen Neurohormon GnRH (Gonadotropin-Releasing-Hormon) ähnlich, das im Gehirn gebildet wird. Kurzfristig angewendet (etwa bei Kinderwunschbehandlung, siehe unten, Abschnitt "Unterstützende Therapie") steigen die Hormonspiegel an. Zur Behandlung von Brustkrebs ist eine längere Gabe notwendig. Denn dann kommt die Hormonbildung in den Eierstöcken zum Erliegen, und die hormonellen Wachstumsimpulse an die Krebszellen entfallen.

GnRH-Agonisten werden monatlich als Spritzen unter die Haut oder als Implantat alle drei Monate eingesetzt. Nach Beendigung der Therapie, die normalerweise mindestens zwei Jahre dauert, können die Eierstöcke theoretisch wieder ihre Arbeit aufnehmen.

Die Anti-Hormontherapie findet in der Regel nach der Operation statt, also adjuvant. Bei erhöhtem Rückfallrisiko wird der endokrinen Therapie außerdem eine Chemotherapie vorgeschaltet, zum Beispiel wenn der Tumor größer als zwei Zentimeter war, Achsellymphknoten mitbefallen waren oder die Krebszellen eine deutlich gesteigerte Wachstumsrate beziehungsweise entsprechende andere Merkmale aufweisen. Dann folgt die Anti-Hormontherapie im nächsten Schritt.

Nach den Wechseljahren

Eine weitere Gruppe von Medikamenten mit antihormoneller Wirkung sind die sogenannten Aromatasehemmer. Sie blockieren das Enzym Aromatase, das für die Herstellung von Östrogen im Körper notwendig ist. Zum Einsatz kommen Anastrozol, Exemestan oder Letrozol – das ist die sogenannte dritte Generation an Aromatasehemmern.

Der Aromatasehemmer wird für fünf Jahre eingenommen. Oder er folgt auf zwei bis drei Jahre mit Tamoxifen, das dann für weitere zwei bis drei Jahre durch den Aromatasehemmer ersetzt wird (sogenannter "Switch"). Die Gesamtdauer dieser aufeinanderfolgenden oder sequenziellen Therapie liegt bei fünf Jahren.

Nach einer alleinigen fünfjährigen Tamoxifenbehandlung kann jedoch noch ein verstärkter Therapieeffekt durch einen Aromatasehemmer erreicht werden, der für weitere drei bis fünf Jahre eingenommen wird. Das heißt, die Gesamtdauer der Anti-Hormontherapie beträgt dann bis zu zehn Jahren.

Bei Frauen mit erhöhtem Rückfallrisiko und beim selteneren lobulären Brustkrebs, der in den Drüsenläppchen entsteht, sollte als antihormonelle Therapie nach den Wechseljahren ein Aromatasehemmer als erstes eingesetzt werden. Er wird längstens für fünf Jahre eingenommen.

Falls ein Aromatasehemmer nicht infrage kommt, bleibt es bei Tamoxifen (insgesamt: fünf bis zehn Jahre).

Nochmals zurück zur Behandlung vor den Wechseljahren: Aromatasehemmer bieten sich hier seltener an. Wenn eine andere Erkrankung gegen die Einnahme von Tamoxifen spricht, zum Beispiel bestimmte Störungen des Knochenmarkes, kann ein Aromatasehemmer aber infrage kommen. Werden Aromatasehemmer vor den Wechseljahren eingesetzt, muss normalerweise zusätzlich die Eierstockfunktion ausgeschaltet werden.


Chemotherapie

Bei Brustkrebs kann zusätzlich zur Operation eine Chemotherapie nötig sein, um die Tumorzellen intensiv zu bekämpfen. Die Chemotherapie kann zum Beispiel nach der Operation, also adjuvant, erfolgen.

Durch diese anschließende Therapie kann das Risiko eines Rückfalls und einer Metastasierung maßgeblich gesenkt werden. Der Nutzen einer Chemotherapie ist umso größer, je höher das individuelle Rückfallrisiko einer Frau ist.

Insbesondere wenn das Risiko sehr hoch ist, dass der Brustkrebs wiederkehrt, sollten Frauen eine Chemotherapie erhalten. Das Rückfallrisiko kann zum Beispiel in folgenden Situationen erhöht sein:

  • Wenn eine Frau im Alter unter 35 Jahren erkrankt ist
  • Falls ein HER2-positiver Tumor vorliegt
  • Bei rezeptornegativem Brustkrebs (siehe Kapitel "Früherkennung, Diagnose, Prognose", Abschnitte "Rezeptoren-Bestimmung" und "Brustkrebs ist nicht gleich Brustkrebs")
  • Bei einem Tumorgrad 3 (Grading G3; über das Grading informiert ebenfalls das Kapitel "Früherkennung, Diagnose, Prognose"), vermutlich auch ab Grad 2 (Grading G2)
  • Bei miterkrankten Achsellymphknoten

Wenn die Chemotherapie der Operation vorangestellt wird, wird sie als neoadjuvante Chemotherapie bezeichnet.

Wichtig: Die neoadjuvante Chemotherapie gilt heute als gleichwertig mit der adjuvanten Chemotherapie. Wenn möglich, wird von manchen Experten empfohlen, sie bevorzugt einzusetzen. Weitere Fachbegriffe hier: präoperative oder primäre systemische Chemotherapie.

Vorteile: Der Tumor kann dadurch maßgeblich verkleinert und operierbar gemacht werden, mit dem Sicherheitssaum gesunden Gewebes oft auch so weit, dass der Betroffenen die Entfernung der Brust erspart bleibt. Außerdem lässt sich auf diese Weise das Ansprechen des Tumors auf die Chemotherapie überprüfen.

Auch bei einer neoadjuvanten Behandlung werden – vorzugsweise zuvor, manchmal auch erst danach – Achsellymphknoten untersucht (Sentinel-Lymphknotenexzision oder Entnahme mehrerer Achsellymphknoten = Axilladissektion, siehe oben).

Welche Medikamente kommen infrage?

In der Chemotherapie kommen Substanzen zum Einsatz, die die Zellteilung hemmen und die Krebszellen zerstören: Zytostatika, auch Chemotherapeutika genannt. Diese Art der systemischen Therapie zielt auch auf Krebszellen, die möglicherweise außerhalb der Brust im Körper verstreut sind.

Es gibt verschiedene Wirkstoffgruppen und Wirkstoffe

Bei Brustkrebs werden bevorzugt sogenannte Anthrazykline wie Epirubicin oder Doxorubicin (auch Adriamycin genannt) und Taxane (Paclitaxel, Docetaxel) in unterschiedlichen Kombinationen angewandt, außerdem Cyclophosphamid und 5-Fluoruracil. Weitere Substanzen in der Chemotherapie wie zum Beispiel Gemcitabin, Capecitabin oder Platinsalze können in besonderen Situationen sinnvoll sein.

Auch bei älteren Frauen (über 65 Jahren) ist die Chemotherapie grundsätzlich möglich. Liegen bestimmte Begleiterkrankungen vor, etwa eine Herzkrankheit, kann das bedeuten, dass die Therapie niedriger dosiert werden müsste, um zu starke Nebenwirkungen zu vermeiden. Ärzte, die auf die Behandlung von Krebspatienten spezialisiert sind, vertreten aber meist die Auffassung, dass eine Chemotherapie nur in ausreichend hoher Dosierung sinnvoll ist. Wenn diese nicht gewährleistet ist, sollte eher darauf verzichtet werden.

Wie läuft die Chemotherapie ab?

Zytostatika werden oft als Infusion in die Vene, seltener als Tablette verabreicht. Die Chemotherapie erfolgt in Zyklen mit Pausen dazwischen, zum Beispiel alle drei Wochen (= q3W), insgesamt 4- bis 6-, manchmal sogar bis 8-mal. Die neoadjuvante Therapie sollte unbedingt 6 Zyklen umfassen. Die Therapie dauert normalerweise dann insgesamt etwa 12 bis 24 Wochen.

Bei jedem Zyklus wird die festgelegte Medikamentenkombination gegeben. Nach einigen Zyklen kann sie von einer neuen Kombination abgelöst werden.

Die Ärzte greifen hier auf bestimmte Abfolgen zurück, die in Studien umfassend geprüft wurden oder noch werden. In besonderen Fällen, etwa bei der neoadjuvanten Therapie eines rezeptornegativen Brustkrebses, setzen Ärzte auch sogenannte dosisdichte Therapien in kürzerem Rhythmus und dosisintensivierte Therapien mit höherer Medikamentendosis ein.

Wie viele Zyklen bei Brustkrebs nötig sind und ob die Chemotherapie ambulant oder stationär durchgeführt wird, richtet sich vor allem nach dem Gesundheitszustand der Patientin, der Ausprägung der Erkrankung und dem daraufhin ausgewählten Therapieschema. Heute können aber die meisten Therapien und die Zwischenkontrollen ambulant ablaufen.

Zielgerichtete Antikörper-Therapie

Eine weitere Behandlungsmöglichkeit von Brustkrebs ist die Therapie mit sogenannten Anti-HER2-Antikörpern. Bei etwa jeder fünften Patientin mit Brustkrebs bilden die Tumorzellen viele HER2-Rezeptoren an ihrer Oberfläche (siehe Kapitel "Früherkennung, Diagnose, Prognose"): Der Tumor ist HER2-positiv.

Dann lässt sich gezielt eingreifen: Zusätzlich zur Chemotherapie wird der Antikörper Trastuzumab eingesetzt. Das ist das schon am längsten bei Brustkrebs angewandte Medikament aus der vergleichsweise neuen Gruppe "gezielter" Arzneistoffe. Eine Trastuzumab-Behandlung zielt in der Regel auf alle HER2-positiven Brustkrebsformen.

Der Antikörper kann parallel zur Chemotherapie in verschiedenen Phasen der frühen Behandlung gegeben werden: entweder zunächst vor der Brustoperation, also neoadjuvant oder nach der Operation, also adjuvant. Manchmal kommt die Chemo- und Antikörper-Therapie auch nacheinander zum Einsatz.

Die vor der Operation begonnene Antikörper-Therapie sollte danach bis zu einer Therapiedauer von einem Jahr fortgesetzt werden. Sie kann alle drei Wochen als Injektion unter die Haut verabreicht werden.

Es hat sich herausgestellt, dass bei HER2-positiven Patientinnen eine neoadjuvante Behandlung mit Trastuzumab und Chemotherapie den Tumor in der Erstbehandlung sogar komplett zum Verschwinden bringen kann. Dies zeigt sich dann am Operationspräparat (Fachbegriff: pathologische Komplettremission, kurz pCR).

Trastuzumab kann zudem noch mit einem anderen zielgericheten Antikörper namens Pertuzumab kombiniert werden – zur neoadjuvanten Behandlung in Deutschland derzeit noch nicht zugelassen, aber von der Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologie (AGO) im Rahmen von Studien empfohlen.

Die Therapie mit beiden Wirkprinzipien – Chemo-und Anti-HER2-Therapie – verbessert den Krankheitsverlauf und die Heilungsaussichten. Unter der laufenden Therapie kontrolliert der Arzt regelmäßig Herz und Lungen, um eventuelle unerwünschte Wirkungen von Trastuzumab auf diese Organe rechtzeitig zu erkennen.

Die OP wird auf jeden Fall innerhalb der ursprünglichen Ausdehnung durchgeführt, nachdem der Tumor zuvor bei der Biopsie für den Operateur gekennzeichnet wurde.

Bei Patientinnen mit HER2-positivem Brustkrebs, der auch Hormonrezeptoren aufweist (HER2-positiver Luminal B-Typ; siehe wiederum Kapitel "Früherkennung, Diagnose, Prognose"), ist eine Kombination von Trastuzumab mit einer Anti-Hormontherapie möglich.

Auch bei fortgeschrittenen HER2-positiven Brustkrebserkrankungen kann Trastuzumab das Tumorwachstum bremsen und das Überleben verlängern. Dabei kombinieren Ärzte Trastuzumab zum Teil wiederum mit anderen zielgerichteten Substanzen (siehe Abschnitt: "Zielgerichtete Therapien mit verschiedenen Medikamenten", unter: "Fortgeschrittener Brustkrebs – Fernmetastasen" weiter unten im Text).

Nebenwirkungen der Therapie

Um den Krebs möglichst vollständig zu bekämpfen, ist oft eine intensive Behandlung notwendig. Die Therapie kann Nebenwirkungen haben. Das Ausmaß der Nebenwirkungen unterscheidet sich aber sehr stark von Frau zu Frau und von Therapie zu Therapie. Ob und welche Nebenwirkungen auftreten, kann im Vorhinein nicht abgeschätzt werden. In einigen Fällen kann die Therapie auch umgestellt werden, wenn eine Patientin die laufende Therapie als zu belastend empfindet.

Da ohne Behandlung die Heilungschancen bei Brustkrebs jedoch gering bis nicht vorhanden sind, überwiegt in der Regel der Nutzen die Risiken. Einige der bekanntesten Nebenwirkungen einer Chemotherapie, etwa die Übelkeit, lassen sich heutzutage gut beherrschen oder gleich vermeiden (siehe unten, Abschnitt "Unterstützende Therapien").

Komplikationen der Operation

Als mögliche Komplikation kann es bei einer Operation zu Blutungen, Entzündungen oder Wundheilungsstörungen kommen. Je nachdem, wie umfangreich Gewebe entfernt werden musste, kann das Ergebnis optisch für die Frau sehr störend oder inakzeptabel sein. Eine zunächst nicht geplante Rekonstruktion der Brust (mehr dazu weiter oben im Abschnitt "Wiederaufbau der Brust") kann auch nachgeholt werden, sollte aber immer in die Gesamtbehandlung am Brustzentrum eingebunden sein.

Problem Lymphödem

Manchmal entwickelt sich früher oder später nach der Operation ein Lymphödem am Arm ("dicker Arm"). Weil heute zunehmend schonend operiert oder wenn möglich auf die Entfernung der Achsellymphknoten (Axilladissektion) verzichtet wird, ist die entsprechende Gefahr nicht mehr so groß. Das Lymphödem entsteht durch einen Rückstau von Lymphflüssigkeit.

Dazu kann es kommen, wenn nach der Entfernung von Lymphknoten in der Achselhöhle der Lymphabfluss eingeschränkt oder überlastet ist. Bereits in der Klinik wird behutsam mit einer Übungsbehandlung für Arme und Schultern begonnen, um die Durchblutung und den Lymphfluss zu verbessern und Verspannungen zu lösen.

Solche Übungen sind eigentlich immer ein guter Begleiter im Alltag, zum Beispiel wenn Nacken, Schultern und Arme durch ständiges Arbeiten am Computer verspannt sind.

Nach der Brustoperation ist es unbedingt empfehlenswert, die Übungen zu Hause fortzusetzen: Sie tragen dazu bei, einem Lymphödem vorzubeugen. Manche Frauen kontrollieren in gewissen Abständen den Umfang des Ober- und Unterarmes (stets an denselben Stellen messen!), um eine Schwellung rechtzeitig zu erkennen.

Symptome, die auf ein beginnendes Lymphödem hinweisen, können Schweregefühl oder Kribbeln im Arm, Schmerzen in der Achselhöhle und Anschwellen des Armes und der Finger bei Belastungen sein. Bei den ersten Anzeichen sollte die Betroffene zum Arzt gehen. Er wird die Ursache überprüfen und baldmöglich eine Behandlung einleiten.

Im zertifizierten Brustzentrum erhalten die Patientinnen viele Tipps und Informationen zur Vorbeugung eines Lymphödems. Wichtig: Auf der operierten Seite sollte kein Druck auf den Arm ausgeübt werden – weder durch Massagen noch durch medizinische Maßnahmen wie Blutdruckmessen und Blutabnahmen. Gemäßigte sportliche Aktivität, auch zum Beispiel Tennis, ist nach einiger Zeit durchaus erlaubt. Ein moderates Training der Armmuskulatur wirkt sich auf Schwellungen günstiger aus als Schonung.

Nebenwirkungen der Strahlentherapie

Im Strahlungsfeld liegende gesunde Gewebe, zum Beispiel Lungen und Herz, werden bei der Bestrahlung so gut es geht geschützt, um Schädigungen wie etwa Gewebeverhärtungen (Fibrosierungen) zu vermeiden. An der Haut kann es zu Reizungen und Verfärbungen kommen. Durch Bestrahlung der Achselhöhle kann dort Haarausfall auftreten. Manche Patientinnen leiden auch unter ständiger Müdigkeit. Mehr Informationen dazu im Abschnitt "Fatigue bei Krebs..." weiter unten.

Nebenwirkungen der Chemotherapie

Die Chemotherapie kann bekanntlich vielfach unangenehme Beschwerden verursachen, etwa Haarausfall, Schleimhautentzündungen, Appetitlosigkeit, Übelkeit und Erbrechen, Durchfall, Blutarmut, Abgeschlagenheit und Müdigkeit (Fatigue, siehe unten). Eventuell treten auch Nervenstörungen wie Kribbeln und Taubheitsgefühl oder Haut- und Nagelveränderungen auf. Mitunter sind Herzschäden und allergische Reaktionen möglich.

Ein Teil der Nebenwirkungen, neben Brechreiz zum Beispiel auch ein zu starkes Absinken von Blutkörperchen, kann jedoch durch andere Medikamente recht gut aufgefangen werden (siehe unten: Abschnitt "Unterstützende Therapien").

Und: Die Mehrzahl der Beschwerden geht nach der Behandlung zurück, viele Betroffene fühlen sich bald wieder besser. Manche Frauen tragen aber noch länger an den Nebenwirkungen, etwa Schädigungen von Nerven (Neuropathien) oder anderen Organen, vorzeitiges Eintreten der Wechseljahre, Unfruchtbarkeit (mehr dazu weiter unten, "Welche Möglichkeiten können helfen, die Fruchtbarkeit zu erhalten?").

Was bedeutet Häufigkeit von Nebenwirkungen?

*Sehr häufige Nebenwirkungen: Auftreten bei mehr als einer von zehn behandelten Patientinnen (über zehn Prozent)

**Häufige Nebenwirkungen: Auftreten bei einer bis zehn von 100 behandelten Patientinnen (unter zehn Prozent)


Nebenwirkungen der Anti-Hormontherapie


Typische Nebenwirkungen bestehen bei Frauen vor der Menopause in Hormonmangelerscheinungen, wie sie auch in den "natürlichen" Wechseljahren und danach auftreten können. Sehr häufig* klagen Patientinnen zum Beispiel über Hitzewallungen. Bei vielen Betroffenen stellen sich Zyklusveränderungen ein, gegebenenfalls bleibt die Menstruation ganz aus. Wichtig: Irreguläre Blutungen (nach den Wechseljahren: neu auftretende Blutungen) sollten Sie unbedingt vom Frauenarzt kontrollieren lassen, um Gewebeveränderungen an der Gebärmutterschleimhaut auszuschließen.

Weitere Beschwerden, die unter einer Anti-Hormontherapie auftreten können (beispielhaft):

– Tamoxifen: Kopfschmerzen und Wadenkrämpfe, Gerinnselbildungen in den Venen (Venenthrombosen), Lungenembolien und Schlaganfälle. Tritt zum Beispiel eine Sehstörung auf, müssen die Augen unverzüglich untersucht werden.

– GnRH-Agonisten: Das Knochensystem kann über das Normale hinaus an Substanz verlieren. Nach Ende der Therapie holt es den Verlust meist wieder auf, zumindest teilweise.

– Aromatasehemmer: Kopfschmerzen, Gelenk- und Muskelschmerzen, depressive Verstimmungen. Auch und insbesondere hier ist die Osteoporose ein Problem (siehe auch Abschnitt "Was hat es mit Bisphosphonaten auf sich?" weiter unten).

Nebenwirkungen des HER2-Antikörpers Trastuzumab

Der Antikörper Trastuzumab führt unter anderem häufig** zu Kopfschmerzen, Durchfällen und Herzproblemen.

Fatigue bei Krebs: Ständig müde, niedergeschlagen, kraftlos

Mitunter ist es so, als ob der Tumor, auch wenn er als solcher überwunden ist, die Betroffenen regelrecht lähmt. So leiden nicht wenige Patienten – in Deutschland sind es deutlich mehr als ein Drittel – im Laufe ihrer Tumorerkrankung an einer Art bleiernen Müdigkeit und Erschöpfung. Manchmal setzt diese Fatigue schon während der Therapie ein, manchmal erst danach. Das Krankheitsbild heißt tumorbezogenes Fatigue-Syndrom.

Bei den Ursachen sind Effekte der Brustkrebsbehandlung selbst nicht zu unterschätzen: Insbesondere Chemotherapie und Bestrahlung tragen in hohem Maß zum Fatigue bei. Außerdem können Entzündungsvorgänge, genetische Faktoren, eine Neigung zu Depressionen und andere Begleiterkrankungen eine Rolle spielen.

Die Betroffenen erholen sich auch beim Ausruhen nicht. Sie schlafen schlecht, haben keinen Appetit, sind kraftos und nicht mehr leistungsfähig. Das verstärkt das Unwohlsein, führt zu Inaktivität und sozialem Rückzug.

Die Diagnose umfasst eine ausführliche und zugleich gezielte Befragung nach den Beschwerden, eine körperliche Untersuchung, verschiedene Laboranalysen und gegebenenfalls weitergehende Untersuchungen. Dabei ist es wichtig, eine (mit-)auslösende Depression und mögliche organische Ursachen wie eine Infektion oder Blutarmut zu erkennen und zu behandeln.

Depressionen gehören bei Brustkrebs zu den häufigsten Begleiterkrankungen: Etwa 20-30 Prozent aller Patientinnen erleiden während ihrer Brustkrebs-Erkrankung auch eine depressive Episode. Spezielle Fragebögen zur Selbsteinschätzung der Patienten können helfen, einen psychischen Hintergrund zu erkennen. Die Diagnose einer Depression stellt ein Facharzt. Er macht auch einen Behandlungsvorschlag.

Häufig lindern schon Veränderungen des Lebensstils wie körperliches Training, viel Bewegung an der frischen Luft oder auch Entspannungsübungen wie Yoga Müdigkeit und Verstimmungen. Reicht dies nicht aus, können auch bestimmte Medikamente eingesetzt werden.

Diese zielen einmal auf mögliche organische Ursachen, etwa Schmerzen. Auch ein pflanzliches Mittel wie zum Beispiel Ginseng kann gegen Fatigue bei Hormonrezeptor-negativem Brustkrebs erwogen werden. Fragen Sie grundsätzlich immer Ihren Arzt, wenn Sie eine "Eigentherapie" in Erwägung ziehen (siehe auch letzter Absatz: "Alternative Therapien").

Unterstützende Therapien

Sogenannte supportive oder unterstützende Maßnahmen sollen Nebenwirkungen der Krebstherapie vorbeugen oder sie lindern. Chemotherapeutika verhalten sich sehr unterschiedlich im Körper (siehe oben), ebenso manches Gegenmittel. Beim Auffangen von Nebenwirkungen der Krebstherapie können die Betroffenen selbst etwas mithelfen. So ist es zum Beispiel äußerst wichtig, sich an die ärztliche Verordnung zu halten und die Dosierungshinweise zu beachten. Informieren Sie sich sicherheitshalber immer auch im Beipackzettel und lesen Sie die Angaben aus der Apotheke.

– Übelkeit, Erbrechen: Hier funktioniert die Vorbeugung inzwischen recht gut. Gegen Erbrechen geben Ärzte zum Beispiel Medikamente wie sogenannte 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten, Kortison und Neurokinin-1-Rezeptor-Antagonisten vor dem Start der Chemotherapie oder und / nach der Strahlentherapie. Weitere Arzneien sind Dopamin-Rezeptor-Antagonisten, zum Beispiel Metoclopramid, oder auch Antihistaminika.


– Mundschleimhautentzündung: Empfehlenswert ist einmal eine gute Mundpflege vor der Chemotherapie. Die Zähne beispielsweise sollten Sie zügig sanieren und Zahnfleischentzündungen behandeln lassen. Essen Sie während der Chemotherapie möglichst wenig Saures, verzichten Sie auf starke Gewürze und Alkohol. Regelmäßige Mundspülungen mit Salbeitee und Pinselungen mit Myrrhentinktur oder mit anderen vom Arzt empfohlenen Zubereitungen aus der Apotheke wirken desinfizierend und entzündungshemmend. Örtlich betäubende Mittel, etwa Benzocainlösung als Mundspülung, können Schmerzen lindern. Einen Pilzbefall dämmen örtlich angewendete Anti-Pilz-Mittel ein. Häufig werden zudem Herpesviren wieder aktiv. Sie lassen sich mit lokal wirksamen antiviralen Mitteln bekämpfen. Lutschen von Eiswürfeln und Mundspülungen mit Dexpanthenol während und nach der Chemotherapie können die Schleimhaut etwas schützen. Je nach eingesetzten Zytostatika verordnen Ärzte auch spezielle Mundtherapeutika.

– Infektionen: Oftmals fallen die weißen Blutkörperchen deutlich ab, da manche Chemotherapeutika auch die Bildung der Blutzellen im Knochenmark treffen. In der Folge kann es zu Infektionen und Fieber kommen. Anhand bestimmter Entscheidungskriterien ist vorbeugend die Gabe von sogenannten G-CSF (Granulozyten-Kolonie-stimulierenden Faktoren) möglich. Diese speziellen Wachstumsfaktoren beschleunigen die Bildung weißer Blutkörperchen im Knochenmark. Auch starten Ärzte bei Bedarf eine Erregerdiagnostik und Behandlung mit Antibiotika.

– Blutarmut: Sie verursacht häufig Müdigkeit und Schwäche. Die Ursachen von Blutarmut (Anämie) bei Krebserkrankungen und deren Therapien sind vielfältig und müssen genau abgeklärt werden. Wenn möglich, berücksichtigt die Behandlung den Auslöser. So kommt etwa bei nachgewiesenem Eisenmangel die Einnahme von Eisen infrage. Manchmal wird das Eisen gespritzt. Liegt ein Mangel an Vitamin B12 oder Folsäure vor, so ist die entsprechende Gabe sinnvoll.

Ob im Einzelfall eine Bluttransfusion (Konzentrat roter Blutkörperchen) nötig ist, werden die behandelnden Ärzte von den Befunden und Beschwerden der Patientin abhängig machen. Eventuell verabreicht der Arzt wiederum spezielle Wachstumsfaktoren: Erythropoetin regt im Knochenmark die Bildung roter Blutkörperchen an. Der Arzt wird die Therapie so steuern, dass der Hämoglobinwert (Hämoglobin ist der rote Blutfarbstoff) 11 bis 12 g/L nicht überschreitet. Achtung: Unter Erythropoetin- wie auch Vitamin-B-12-Gabe (jeweils Spritzen, zum Beispiel unter die Haut) steigt das Thromboserisiko. Der Arzt wird die Patientin darüber und über mögliche Warnzeichen wie Schwellung und Schmerzen im Bein informieren.

Welche Möglichkeiten können helfen, die Fruchtbarkeit zu erhalten?

Für viele Paare, die in jungen Jahren mit Brustkrebs konfrontiert werden, ist diese Frage durchaus ein wichtiges Thema. Insbesondere auch eine Chemotherapie kann bei jungen Frauen dazu führen, dass ihre Regelblutungen zeitweise oder vollständig aussetzen oder sie verfrüht in die Wechseljahre eintreten. 

Inzwischen stehen einige Methoden zur Verfügung, um betroffenen Frauen nach Abschluss der Therapie die Chance auf eine zu ermöglichen. Alle Beteiligten – der zuständige Krebsspezialist, Reproduktionsmediziner und die betroffene Frau oder das Paar – werden sich sorgfältig darüber abstimmen, ob eine bestimmte Maßnahme zum Fertilitätserhalt durchgeführt werden soll.

Relativ neu und noch nicht sehr verbreitet ist die Methode, Eierstockgewebe als Fruchtbarkeitsreserve zu entnehmen, einzufrieren (zu kryokonservieren) und der Frau später wieder einzupflanzen. Dies geschieht jeweils mittels einer Bauchspiegelung. Die Erfolgsaussichten sind derzeit noch nicht sicher beurteilbar.

Eine weitere Vorgehensweise ist, wie bei einer Kinderwunschbehandlung (assistierte Fertilitäts- oder Fruchtbarkeitsbehandlung) die Eierstöcke hormonell anzuregen und Eisprünge auszulösen. Danach können die Eizellen – unbefruchtet oder befruchtet – entnommen und eingefroren werden. Die assistierte Fertilitätsbehandlung wird bei hormonempfindlichem Brustkrebs jedoch vielfach als nicht sicher angesehen, da die Hormonsignale Krebszellen möglicherweise den Anreiz geben, sich zu vermehren (siehe oben, Abschnitt "Hormontherapie vor den Wechseljahren"). Auch sind die Verfahren teuer und in der Regel keine Kassenleistung.

Was hat es mit Bisphosphonaten auf sich?

Bisphosphonate sind Medikamente, die in erster Linie zur Behandlung von Osteoporose (Knochenschwund) dienen, zusätzlich zu Vitamin D und Kalzium gemäß ärztlicher Anweisung. So spielen sie auch bei der Behandlung eines Knochenschwundes bei Patientinnen mit Brustkrebs eine wichtige Rolle: Eine Osteoporose kann sich beispielsweise als unerwünschte Wirkung der anti-hormonellen Brustkrebstherapie entwickeln. Bisphosphonate unterstützen die Vorbeugung und Therapie von Osteoporose.

Weiteres Einsatzgebiet von Bisphosphonaten in der Krebstherapie sind Erkrankungen mit einem gesteigerten Knochenabbau oder bei erhöhtem Kalziumspiegel im Blut (Hyperkalzämie) im Rahmen einer Skelett-Metastasierung. In der Behandlung von Schmerzen, die durch Tumorherde im Knochen verursacht werden, zeigen sie ebenfalls eine gute Wirksamkeit.

Zudem haben Untersuchungen ergeben, dass Bisphosphonate wahrscheinlich die Prognose auch bei Brustkrebs verbessern können: Sie können möglicherweise zur Vorbeugung von Knochenmetastasen beitragen und so die Überlebensraten insgesamt verbessen. Daher empfehlen Experten Bisphosphonate nun auch in der adjuvanten Therapie bei Frauen nach den Wechseljahren. Für diese Anwendung sind Bisphosphonate allerdings (bisher) nicht zugelassen. Was dies im Einzelfall für Kostenerstattung durch die Krankenkasse bedeutet, wird der Arzt der Patientin genau erklären.

Bei metastasiertem Brustkrebs dagegen sind Bisphosphonate zugelassen. Vor Therapiebeginn sollte der Zahnarzt die Zähne sorgfältig kontrollieren, da die Medikamente den Kieferknochen angreifen können (Kieferosteonekrose).

Und wenn der Krebs wiederkehrt?

Nach brusterhaltender Operation und adjuvanter Therapie kann der Tumor erneut in der Brust, nach deren Entfernung an der Brustwand oder Haut auftreten. Auch die Achselhöhle kann betroffen sein. Das bedeutet, dass es zu einem Lokalrezidiv oder loko-regionären Rezidiv gekommen ist, wie Mediziner sagen. 

Um zu prüfen, ob sich der Krebs auf andere Organe ausgebreitet hat, wird die Patientin zunächst nochmals genauer mit bildgebenden Verfahren – Mammografie, Röntgen der Lungen, Ultraschall der Oberbauchorgane, Szintigrafie des Skeletts – untersucht.

Bei einem Rezidiv in der Brust muss diese häufig abgenommen werden. Es gibt aber mitunter auch kleinere Tumoren, die noch sicher und kosmetisch akzeptabel entfernt werden können, ohne die Brust zu opfern. Allerdings sehen Ärzte dieses Vorgehen meist doch als unsicherer und daher weniger empfehlenswert an.

Bei Lymphknotenbefall in der Achselhöhle wird diese operiert. Ziel ist immer, das Tumorgewebe komplett zu entfernen (pR0-Resektion). Das gilt genauso für einen Tumor, der nach Abnahme der Brust wiedergekehrt ist – sei es an der Brustwand, sei es in der Achselhöhle oder im weiteren Umfeld, auch im Bereich von Narben: Er sollte nach Möglichkeit ebenfalls vollständig entfernt werden.

Der Pathologe nimmt jeweils wiederum ein Grading (siehe Kapitel "Früherkennung, Diagnose, Prognose", Abschnitt: "Prognosefaktoren") und eine Rezeptoren-Bestimmung (Hormon- und HER2-Rezeptoren) der Tumorzellen vor. Bei Hormonempfindlichkeit des Gewebes kann erneut eine Hormontherapie vorgeschlagen werden oder aber der Arzt stellt eine laufende Hormontherapie um. Anhand der individuellen Situation der Patientin prüft er außerdem, ob nach der Rezidiv-Operation auch eine Chemotherapie erfolgen sollte. Das kommt zum Beispiel für Patientinnen in einer erhöhten Risikosituation infrage, etwa in jungem Alter oder wenn bestimmte Tumormerkmale vorliegen. Dabei müssen allerdings Vortherapien berücksichtigt werden.

Ist der Tumor HER2-positiv, kann zusätzlich der Antikörper Trastuzumab eingesetzt werden, insbesondere dann, wenn die Betroffene früher noch nicht damit behandelt worden ist.

Eine zum zweiten Mal operierte Brust, nach Entfernung der Brust die Brustwand oder ein erkranktes Lymphabflussgebiet der Brust werden – wenn möglich – erneut bestrahlt.

Auch bei örtlich begrenzten Rezidiven ist eine Heilung möglich. Dies hängt weitgehend von denselben Prognosefaktoren wie beim Ersttumor ab. Eine Rolle spielt auch, wie groß das krankheitsfreie Zeitfenster gewesen ist: Je größer, etwa mehr als zwei bis drei Jahre, desto besser stehen die Chancen.

Örtlich fortgeschrittener, inoperabler Brustkrebs – Fernmetastasen

Kann ein örtlich begrenzter Tumor nicht vollständig entfernt werden oder lassen sich Fernmetastasen feststellen, liegt eine fortgeschrittene Krebserkrankung vor. Das gilt auch, wenn bereits zum Zeitpunkt der Diagnose Fernmetastasen vorhanden sind.

Fernmetatasen sind Tochtergeschwülste des Tumors, die fernab der Brust auftreten. Sie bilden sich aus Krebszellen, die über die Blut- und Lymphgefäße ausgewandert sind und sich andernorts im Körper ansiedeln. Obwohl die Therapie von Anfang an darauf abzielt, auch losgelöste Tumorzellen zu treffen, entziehen sich einige manchmal dem Zugriff. Bei Brustkrebs betreffen Metastasen am häufigsten das Skelett, aber auch Leber, Lunge, Gehirn und Haut, in sehr seltenen Fällen auch andere Organe.

Am Skelett sind in absteigender Häufigkeit Wirbelkörper, Oberschenkelknochen, Becken, Rippen, Brustbein, Schädelkalotte (das knöcherne Schädeldach) und Oberarmknochen betroffen. Je nach Art und Ort einer Metastase können Beschwerden wie schmerzhafte Knochenbrüche, Rückenschmerzen, Beschwerden im Oberbauch, Schmerzen beim Atmen, Atemnot, Sehstörungen, Kopfschmerzen oder Schwindel auftreten. Gewichtsverlust kann den Körper insgesamt schwächen. Eine Heilung ist in dieser Situation nicht mehr sehr wahrscheinlich.

Unter bestimmten Bedingungen kann die Krankheit jedoch auch in dieser Phase durch spezielle Therapien noch einige Zeit gut beeinflussbar sein. Das ist zum Beispiel bei insgesamt eher günstigen Gewebemerkmalen des Tumors der Fall. Oder wenn Metastasen isoliert auftreten oder ausschließlich Knochenmetastasen vorliegen.

Sprechen Mediziner von einer palliativen Therapie, so ist damit eine Behandlung gemeint, die auf Linderung oder Beseitigung von Symptomen, Verlängerung der Lebenszeit, Erhöhung der Lebensqualität und Vermeidung von Komplikationen ausgerichtet ist. Dabei ist es wichtig, die Belastungen durch Nebenwirkungen der Therapie gegen den Vorteil für die weitere Prognose, ausreichende Lebensqualität und die Wünsche der Patientin abzuwägen. Manche Therapien finden im Rahmen von Studien statt (mehr zu Studien im Abschnitt "Therapiestudien" weiter unten).

Therapieplanung: Metastasenwachstum eindämmen

Für die Behandlung von Metastasen ist zunächst die Lokalisation der Tochtergeschwülste durch bildgebende Verfahren notwendig (siehe oben, Abschnitt: "Und wenn der Krebs wiederkehrt?"). Es ist außerdem wichtig, die Gewebemerkmale einer Metastase zu bestimmen, da hier gegenüber dem Ersttumor Änderungen eingetreten sein können, insbesondere bei den Hormon- und HER2-Rezeptoren. Das kann die Therapie beeinflussen. Bei Knochenmetastasen ist die Bestimmung allerdings technisch schwieriger.

Als medikamentöse Behandlung kann der Arzt je nach medizinischer Konstellation und dem Wunsch der Betroffenen entweder eine (erneute) Anti-Hormon- oder Chemotherapie oder eine zielgerichtete Therapie einleiten. Sie alle wirken erneut auf den ganzen Körper, also systemisch.

Anti-Hormontherapie

Die anti-hormonell wirksame Therapie setzt in der Regel den Nachweis von Hormonrezeptoren voraus. Welches Medikament jeweils eingesetzt wird, hängt unter anderem davon ab, ob die Betroffene sich vor oder nach den Wechseljahren befindet, außerdem von der früheren Behandlung. Welche Therapie individuell für eine Patientin infrage kommt, werden ihre behandelnden Ärzte mit ihr diskutieren.

Prinzipiell kommen bei Frauen nach den Wechseljahren wie in der adjuvanten Therapie Tamoxifen und Aromatasehemmer in Betracht. Der Aromatasehemmer kann gegebenenfalls mit der zielgerichteten Substanz Everolimus kombiniert werden, um das Ansprechen zu verbessern.

Auch ist in dieser Behandlungsphase der Östrogen-Antagonist Fulvestrant eine Möglichkeit.

Frauen vor den Wechseljahren wird häufig eine Therapie mit Tamoxifen sowie die Unterbindung der Hormonbildung in den Eierstöcken empfohlen. Dies kann zum Beispiel mittels Medikamenten wie den sogenannten GnRH-Agonisten (siehe Abschnitt "Medikamente / Anti-Hormontherapie" weiter oben) erfolgen.

Später oder wenn Tamoxifen nicht vertragen wird, kann die Therapie auch auf einen Aromatasehemmer zusammen mit einer Unterdrückung der Eierstockfunktion (GnRH-Agonist) umgestellt werden.

Eventuell wird auch Fulvestrant eingesetzt, gegebenenfalls zusammen mit einem GnRH-Agonisten.

Sodann kommen auch hier hochdosierte Gestagene infrage.

Über die Nebenwirkungen der am häufigsten in der Anti-Hormontherapie eingesetzten Substanzen finden Sie im Abschnitt "Nebenwirkungen der Therapie / Medikamente / Anti-Hormontherapie" weiter oben Informationen.

Chemotherapie

Als Chemotherapie wenden Ärzte in dieser Behandlungssituation meist einzelne Substanzen an (Monochemotherapie), um die Nebenwirkungen zu begrenzen. Sehr häufig kommen zum Beispiel einzelne Anthrazykline oder Taxane zum Einsatz, allerdings vor allem dann, wenn die Betroffenen damit noch nicht behandelt worden sind. Es gibt auch Alternativen. Eine Rolle spielt immer der allgemeine Zustand der Patientin, außerdem die Frage, an welcher Stelle die Metastasen sich befinden, ob sie Rezeptoren aufweisen und welche, außerdem der Krankheitsverlauf.

Nimmt der Tumor schnell zu, kann sich auch eine kombinierte Chemotherapie (Polychemotherapie) mit verschiedenen Substanzen anbieten. Welche der Arzt hier auswählt, hängt ebenfalls von der Vorbehandlung ab.


Zielgerichtete Therapien mit verschiedenen Medikamenten

Auch für die fortgeschrittene Phase einer Brustkrebserkrankung gibt es heute Medikamente, die das Tumorwachstum gezielt bremsen und so das Überleben verlängern können. Die Bezeichnung "zielgerichtete Therapien" leitet sich aus dem englischen Wort "target" (das Ziel) ab. Die Behandlung setzt an ganz bestimmten Strukturen in der Zelle (targets) an. Auch Metastasen können zum Beispiel HER2-Rezeptor-positiv sein. Wenn sich dieses Merkmal auf den Krebszellen findet, neigen sie dazu, sich schneller zu teilen und zu vermehren. Dann lässt sich gezielt eingreifen: Zusätzlich zur Chemotherapie wird bei der Therapie der Antikörper Trastuzumab eingesetzt. Er wurde schon mehrfach in diesem Beitrag erwähnt, zum Beispiel bei der Erstbehandlung von frühem Brustkrebs.

Je nach Vorbehandlung und weiteren individuellen Voraussetzungen eignen sich im Rahmen der gezielten Therapie verschiedene Substanzen, darunter auch Kombinationen von Antikörpern und Chemotherapeutika. Wenn die Metastasen gleichzeitig Hormonrezeptoren aufweisen, kann ein Aromatasehemmer oder Fulvestrant dazukommen. Die zielgerichteten Medikamente entwickeln sich ständig weiter. Derzeit sind für die Behandlung von fortgeschrittenem beziehungsweise metastasiertem Brustkrebs in Deutschland zugelassen und eingeführt:

- Trastuzumab: Einsatz bei HER2-positivem metastasiertem Brustkrebs einschließlich hormonrezeptor-positiver Formen; Infusion in die Blutbahn über einen Portkatheter oder Port (= venöser Zugang mit längerer Verweildauer), zusammen mit einem Anti-Allergikum. Auch die Gabe unter die Haut (subkutan) ist möglich. Unter den sehr häufigen Nebenwirkungen* (Erklärung* siehe weiter oben): allergische Reaktionen, grippeähnliche Symptome, Herzstolpern, Brustschmerzen, Schweratmigkeit, Kopfschmerzen, Durchfälle, Schwellungen im Gesicht, Nagelschäden.

- Pertuzumab: In Kombination mit Trastuzumab und einem Taxan (vor allem Docetaxel), derzeit bei HER2-positiver Brustkrebserkrankung im örtlich fortgeschrittenen (Tumorrückfall, nicht operierbar) oder metastasierten Stadium; Infusion in die Blutbahn. Auch im Rahmen der neoadjuvanten Brustkrebstherapie in Studien empfohlen. Als sehr häufige Nebenwirkungen* treten zum Beispiel Atemwegsinfektionen, Störungen der Blutbildung mit Blutarmut und Abfall der weißen Blutkörperchen sowie Fieber auf, ferner Mundschleimhautentzündungen, Nagelveränderungen, Störungen der Herzfunktion, Müdigkeit (siehe Abschnitt "Fatigue bei Krebs" weiter oben).

- T-DM1 (Trastuzumab-Emtansin): Sogenanntes Antikörper-Wirkstoff-Konjugat für Frauen mit örtlich fortgeschrittenem oder metastasiertem, HER2-positivem Brustkrebs. Das Präparat enthält den bereits erwähnten Antikörper Trastuzumab (T), an den über eine stabile Verbindung ein weiterer Wirkstoff (DM1 oder Emtansin) angehängt wurde. DM1 ist ein Zytostatikum, das die Zellteilung hemmt. Der Antikörper Trastuzumab bewirkt eine zielgerichtete Anreicherung des Zytostatikums direkt im HER2-positiven Tumor. Auch hier können Nebenwirkungen auftreten: etwa Abfall der Blutplättchen (Thrombozytopenie), Anstieg Leberenzyme, Fieber, Kopfschmerzen, Husten, Nasenbluten.

- Lapatinib: Bei fortgeschrittenem oder metastasiertem HER2-positivem Brustkrebs, auch hormonrezeptorpositiv; Anwendung als Tabletten. Sehr häufige Nebenwirkungen* sind zum Beispiel Durchfall, Übelkeit, Erbrechen, Hautausschlag, Blasenbildung und Rötung an Handflächen und Fußsohlen (Hand-Fuß-Syndrom), Störungen der Herzfunktion.

- Bevacizumab: Metastasiertes Stadium bei HER2-negativem Brustkrebs; Infusion in die Blutbahn (Port). Häufige Nebenwirkungen**: Bluthochdruck, Gelenkschmerzen, Fieber, Kopfschmerzen, Augenbeschwerden, verändertes Geschmacksempfinden.

- Everolimus: Sogenannter mTOR-Kinase-Hemmer, der das Eiweiß mTOR hemmt; zugelassen für bestimmte HER2-negative, dabei auch Hormonrezeptor-positive fortgeschrittene Brustkrebsformen; Anwendung als Tabletten, zurzeit zugelassen in Kombination mit dem Aromatasehemmer Exemestan. Häufig** kommt es zu Nebenwirkungen wie Atemwegsinfektionen, Blutarmut, Mundschleimhautentzündungen, Durchfall, Gewichtsverlust, Venenthrombosen, Herzschwäche, Nierenstörungen.

Weitere Substanzen sind in Europa zugelassen oder werden derzeit im Rahmen von Studien geprüft.

Metastasen: Je nach Lage gezielt angehen

Einzelne Tochtergeschwülste, zum Beispiel in der Leber oder Lunge, können beispielsweise operativ entfernt werden. Nicht operativ lassen Lebermetastasen sich auch durch eine sogenannte Radiofrequenzablation (RFA) ausschalten. Dabei werden unter Ultraschallkontrolle Elektroden in die Metastase eingebracht und diese unter Hochfrequenzstrom gesetzt. Die sich entwickelnde Hitze zerstört das Gewebe.

Liegen Metastasen im Skelett vor, so lässt sich durch die Einnahme von Bisphosphonaten oder einem sogenannten Rankligand-Inhibitor wie Denosumab Knochenbrüchen vorbeugen. Knochenschmerzen gehen zurück.

Zur Stabilisierung und Schmerzlinderung werden an Metastasen erkrankte Skelettbereiche auch bestrahlt oder operativ versorgt.

Dies gilt insbesondere bei einem Wirbelbruch oder wenn die Gefahr der Rückenmarksquetschung durch eine instabile Wirbelsäule besteht. 


Einzelne beziehungsweise wenige Hirnmetastasen können operativ oder durch eine gezielte Strahlentherapie ("Radiochirurgie") behandelt werden.


Zusätzlich kann das gesamte Gehirn bestrahlt werden. Letzteres ist auch bei Vorhandensein vieler Hirnmetastasen ein Weg. Ist die Grunderkrankung ein HER2-positiver, mit Trastuzumab behandelter Brustkrebs, so kann eine Therapie mit dem kleinen Molekül Lapatinib (siehe oben, Abschnitt "Zielgerichtete Therapien"), eventuell kombiniert mit Capecitabin infrage kommen.

Schmerzen nachhaltig unterbinden

Wenn infolge des Tumorwachstums Schmerzen auftreten, kann heute eine sehr gezielt gestaltete Schmerztherapie helfen. Schmerzen treten in den Hintergrund, ohne zu starke Nebenwirkungen durch die Medikamente in Kauf nehmen zu müssen. Dauernde Schmerzen hingegen sind zermürbend und können zu chronischer Schlaflosigkeit, zur Entwicklung einer Depression und zum sozialen Rückzug führen. Deshalb ist eine Schmerztherapie sehr wichtig, um die Lebensqualität der betroffenen Frauen zu erhöhen.


Bei der Schmerztherapie kommen Medikamente oder schmerzstillende Eingriffe in Betracht. Eine ergänzende Begleittherapie, zum Beispiel mit Antidepressiva (Mitteln gegen Depressionen), kann die Wirkungen der Schmerzmittel unterstützen. Diese lassen sich dann niedriger dosieren, sodass auch weniger Nebenwirkungen auftreten.

Die Schmerztherapie ist umso effektiver, je besser sie auf den Bedarf und die Wünsche der Betroffenen und ihren Tagesablauf zugeschnitten ist. Der Zeitplan der Einnahme sollte unbedingt eingehalten werden. Der Arzt kann ihn aber jederzeit überprüfen und die Medikamente an eine veränderte Situation anpassen.

In schweren Fällen wird der behandelnde Arzt einen Schmerztherapeuten hinzuziehen. Bei guter Steuerung der Therapie kann auch die Schmerztherapie besser greifen.

Therapiestudien

Ohne Studien kein Therapiefortschritt – das gilt für Brustkrebs genauso wie für jede andere Krankheit. Erst dann, wenn neue, möglicherweise bessere Therapien mit den bestehenden bei einer ausreichenden Zahl von Patienten verglichen werden konnten, wissen Ärzte, ob ihre Annahme stimmt und der mutmaßliche Fortschritt diesen Namen verdient. Bei Krebserkrankungen, gerade auch bei Brustkrebs, sind inzwischen immer mehr Betroffene bereit, sich im Rahmen von Studien behandeln zu lassen.

Damit einher geht eine engmaschigere Versorgung und Kontrolle. Zusätzlich haben die Teilnehmerinnen gegebenenfalls die Möglichkeit, im Rahmen einer klinischen Studie von einer neuen, innovativen Therapie zu profitieren. Die Teilnahme ist freiwillig und kann jederzeit beendet werden. Die Therapie wird dann in der für die entsprechende Erkrankungssituation üblichen Weise weitergeführt. Bei Brustkrebs gibt es verschiedene Studien – zur adjuvanten Therapie nach der Operation, zur neoadjuvanten davor, zur Behandlung von erblichem Brustkrebs und zur Behandlung von Brustkrebs im metastasierten oder örtlich fortgeschrittenen Stadium.

Man sollte sich aber vor einer Entscheidung für oder gegen die Teilnahme genau über die Bedingungen informieren. Im Allgemeinen stehen die betreuenden Ärzte am zuständigen zertifizierten Brustzentrum als Ansprechpartner zur Verfügung.

Alternative Therapien bei Brustkrebs

Generell gilt, dass aus wissenschaftlicher Sicht keine der alternativen Therapien die schulmedizinischen Standardverfahren bei Brustkrebs ersetzen kann und sollte. Für die Homöopathie oder die Misteltherapie zum Beispiel liegen bei Brustkrebs bislang nur unzureichende wissenschaftliche Erkenntnisse vor. Grüner Tee findet viel Sympathie; ungünstige Wirkungen sind bislang nicht bekannt, günstige nicht gesichert.

Sollten Sie homöopathische, pflanzliche oder andere alternative Therapien einsetzen wollen, besprechen Sie dies auf jeden Fall mit Ihrem behandelnden Arzt. Dies gilt auch für die Anwendung von sogenannten Nahrungsergänzungsmitteln. Es gibt Substanzen, die in Kombination mit den Medikamenten, die bei einer Brustkrebstherapie verwendet werden, zu Wechselwirkungen führen können. Wenn alternative Mittel und Medikamente der Krebstherapie zum Beispiel über denselben Weg in der Leber verstoffwechselt werden, kann sich die Wirkung der Medikamente verstärken oder vermindern. Zudem sind auch pflanzliche Mittel nicht nebenwirkungsfrei.


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